Format LT1 2015 [PDF]

Citation preview

LT-1 Halaman 1



Kode Puskesmas : Alamat : JL. IMAM BONJOL



Puskesmas



:



MASOHI



Kecamatan



:



KOTA MASOHI



Kab/Kodya



:



MALUKU TENGAH



Propinsi



:



MALUKU



DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN : 2015 A.



DATA UMUM



1. Tahun dibangun



: 2007



2. Luas Tanah ( Halamam ) Pusk : 32,20 m x 20,60 m = 663,32 M2 3. Luas Bangunan : 3. 1. Puskesmas…15,2 m x 13,2 m = 200,64 M2 3. 2. Tempat Perawatan…..………. M2 - Ada Ruang Tindakan



2



1. Ada



2. Tidak ada



- Jumlah TT Perawatan Umum



…………. TT



- Jumlah TT Perawatan Persalinan



…………. TT



4. Deskripsi Wilayah kerja Puskesmas : 4. 1. Luas wilayah Kerja : 17986 Km2 4. 2. Penduduk : 29882 jiwa 4. 3. Jumlah Keluarga



: 6866



4. 4. Jumlah Keluarga Miskin : 1033 jiwa 4. 5. Jumlah Desa ( Seluruhnya )



: 4 kelurahan



4. 6. Jumlah Desa Terpencil : ……………..Jumlah Penduduk:……. 4. 7. Jumlah Desa Tertinggal :…………….Jumlah Penduduk:……. 4. 8. Jumlah Desa Pemukiman Baru :…..Jumlah Penduduk……. 5.



Rata - rata waktu tempuh Masyarakat ke Puskesmas ( Jam ) :15 menit. terdekat…5 m.terjauh 2 km…….



6.



Puskesmas dengan Pelayanan Kesehatan Gigi :



1 1.Ya



2.



Tidak



www.Atha yankes.com



LT-1/DS/PKS/07



LT-1 Halaman 2 Kode Puskesmas :



B.



Tahun :



7.



Puskesmas dengan pelayanan Laboratorium :



1 1.Ya



2.



Tidak



8.



Puskesmas dengan pelayanan Kesehatan Jiwa :



1 1.Ya



2.



Tidak



9.



Jumlah Puskesmas Pembant 9. 1. Pustu pahlawan …………… 9. 2. Pustu …………… 9. 3. Pustu …………… 9. 4. Pustu …………… 9. 5. Pustu ……………



2



1 9. 9. 9. 9. 9.



6. 7. 8. 9. 10.



Pustu …………… Pustu …………… Pustu …………… Pustu …………… Pustu ……………



10.



Jumlah Rumah Bersalin :



11.



Jumlah Tempat Tidur pada Rumah Bersalin



12.



Jumlah Balai Pengobatan milik Pemerintah : …………………..



13.



Jumlah Balai Pengobatan milik Swasta : ………



14.



Jumlah BKIA milik Swasta : …………………..



15.



Jumlah RUTAN dan LAPAS : …………………..



16.



Jumlah Panti Asuhan : …………………..



17.



Jumlah Panti Werda : …………………..



DATA KEADAAN DAN SARANA PUSKESMAS 18.



Tahun Terakhir di Rehabilitas



19.



Keadaan Bangunan Pusk :



20.



Lokasi : 6 1. Trasmigrasi 2. PIR 3. Perumnas 4. Daerah terpencil 5. Parawisata 6. Tepi Jalan Raya 7. Desa tertinggal/ miskin 8. Derah Kumuh Pekotaan 9. Lain -lain



21.



Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter : Baik



22.



2007 1 1. Baik 2. Rusak ringan 3. Rusak berat 4. Rusak Total



Rusak ringan



Rusak berat



Rusak Total



Rusak Berat



Rusak Total



Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter Gigi : Baik



Rusak ringan



0



1



5



23.



Keadaan Bangunan Rumah Dinas Paramedis : Baik



Rusak ringan



Rusak Berat



Rusak Total



LT-1 Halaman 3



Kode Puskesmas : 24.



Tahun :



Keadaan Bangunan Mess Paramedis : Baik



25.



26.



Rusak ringan



Rusak Berat



Listrik 25. 1. Puskesmas :



1 1. Ada



2. Tidak ada



25. 2. Sumber :



1 1. PLN



2. Non PLN



25. 3. Waktu Nyata :



1



1. 24 jam 2. < 24 jam



Rusak Total



1. Diesel/generator 2. Tenaga Surya 3. Lain - lain



Sarana Komunikasi : 26. 1. Radio Komunikasi, jumlah menurut keadaan diisi dengan angka : Baik 26. 2. Telpon :



27.



Rusak ringan



Rusak berat



Rusak Total



2 1. Ada, Nomor Telpon : ……………… 2. Tidak ada



Ketersediaan Kenderaan Dinas : 27. 1. Jumlah Pusling Roda 4 : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka 1 Baik



Rusak ringan



Rusak berat



Rusak Total



27. 2. Jumlah Pusling Perahu Bermotor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik



Rusak ringan



Rusak berat



Rusak Total



27. 3. Jumlah Sepeda Motor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka 1 Baik



Rusak ringan



Rusak berat



Rusak Total



27. 4. Jumlah Sepeda : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik 28.



2



Rusak ringan



Rusak berat



Rusak Total



Sarana kesehatan lingkungan bangunan puskesmas : 28. 1. Air bersih : Bila ada :



1 1. Ada 1



28. 2. Jamban Keluarga :



2.



1. Memenuhi syarat 1 1. Ada



Tidak ada 2. Tidak memenuhi syarat 2.Tidak ada



0



1



5



Bila ada :



1 1. Memenuhi syarat



28. 3. Sarana Pembuangan Air Limbah : Bila ada :



2. Tidak memenuhi syarat 1 1. Ada



1 1. Memenuhi syarat



2.



Tidak ada



2. Tidak memenuhi syarat



Kabupaten Maluku Tengah LT-1 Halaman 4



Kode Puskesmas :



C.



Tahun :



DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT ( PSM ) : 29.



Jumlah Kelompok Usia lanju



30.



Jumlah Kelompok Usila di bina : 2 kelompok



31.



Jumlah Organisasi Masyarakat/ Profesi ( ORMAS ) : 8



32.



Jumlah Organisasi Keagamaan : 8



33.



Jumlah Organisasi Wanita :



34.



Jumlah Organisasi Pemuda : ……………………



35.



Jumlah Pengobat Tradisional : 2



36.



Jumlah Kelompok Olah raga : 1 kelompok



37.



Jumlah Kader Kesehatan " Aktif " : …21 orang…………….



2



37. 1. Jumlah Dokter kecil :



22 orang



37. 2. Kader Kesehatan Remaja : ……… tidak ada 37. 3. Kader Kesehatan ALB



tidak ada



37. 4. Kader Kesehatan lainnya : ……tidak ada…………… 38.



Jumlah Dukun Bayi : 5 orang



39.



Jumlah Dukun bayi dilatih : 5 orang



40.



Jumlah Guru TK ditata



41.



Jumlah POSYANDU : 17



13 orang



41. 1. Pratama : 8 41. 2. Madya : 9 41. 3. Purnama : ……………….



2



0



1



5



41. 4. Mandiri : ……………….. 42.



Jumlah POS UKK ( Usaha Kesehatan Kerja ) : 4 pos



43.



Jumlah Keluarga yang memiliki Taman Obat Keluarga ( TOGA ) : …15 keluarga………….



www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 5



LT-1/DS/PKS/2007



Kode Puskesmas :



D.



Tahun :



44.



Jumlah Pos Obat Desa ( POD ) : ………………..



45.



Jumlah POLINDES ( Pondok Bersalin Desa ) : 2 poskesdes



46.



Jumlah Desa Dana Sehat : ………………..



47.



Jumlah Peserta Dana Sehat : ………..



48.



Jumlah Sekolah dengan Dana Sehat : ……



49.



Jumlah Pos Kesehatan Pesantren ( POSKESTREN ) : ……



KK ……….Jiwa



DATA DESA PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT & GIZI : 50.



Jumlah Desa dengan Penderita Malaria : ……………. 50. 1. Tinggi ( Annual Parasite Incidence/ API > 5 o/oo) : ………………. 50. 2. Sedang ( API = 1 - 5 o/oo ) : …………………… 50. 3. Rendah ( API < 1 o/oo ) : …………………



51.



Jumlah Desa dengan Endemis Malaria : ………………. 51. 1. Tinggi ( Annual Malaria Incidence/AMI > 170 o/oo ) : …………….. 51. 2. Sedang ( AMI = 50 - 170 o/oo ) : ………………. 51. 3. Rendah ( AMI < 50 o/oo ) : ………………….



52.



Jumlah Desa/Kelurahan Endemis Demam Berdarah Dengue ( DBD ) : …………



53.



Jumlah Desa/Kelurahan Sporadis DBD : …………



54.



Jumlah Desa/Kelurahan membentuk POKJA DBD : …………



55.



Jumlah Desa/Kelurahan endemis/tertular Rabies : …………



2



0



1



5



56.



Jumlah Desa/Kelurahan endemis Filariasis : …………



57.



Jumlah Desa endemik Gangguan Akibat Kekurangan Yodium ( GAKY ) : ………… 57. 1. Berat ( TGR ≥ 30,0% ) : ……………….. Desa 57. 2. Sedang ( TGR 20,0 - 29,9 % ) : …………… desa 58. 3. Ringan ( TGR 5,0 - 19,9 % ) : ……………. Desa



LT-1/DS/PKS/2007



www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 6



Kode Puskesmas :



E.



Tahun :



2



0



58.



Jumlah Desa Upaya Perbaikan Gizi Keluarga ( UPGK ) : 4 kelurahan……………….



59.



Jumlah Desa dengan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa ( UKGMD ) : 4 kelurahan……………….



DATA DATA UKS : 60.



61.



Jumlah Taman Kanak - Kanak ( TK ) : 60. 1. Negeri



5



60. 2. Swasta



13



18



Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) :15 ……………….. 61. 1. Negeri : 12 61. 2. Swasta : 3



62.



Jumlah SD dan Mi dengan kegiatan sikat gigi massal : 15



63.



Jumlah SD dan Mi yang mendapat pelayanan kesehatan gigi : …………………



64.



Jumlah Sekolah Lanjutan Tingakt Pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) : 4………………. 64. 1. Negeri : 3 64. 2. Swasta : 1



65.



Jumlah Sekolah Lanjutan Tingakt Atas (SLTA) dan Madrasah Aliyah (MA) : …4……………. 65. 1. Negeri :



2



65. 2. Swasta : 2



1



5



66.



Jumlah Guru : ……………… 66. 1. TK : ……………… 66. 2. SD dan MI : ………………. 66. 3. SLTP dan MTs : ………….. 66. 4. SLTA dan MA : …………….



67.



Jumlah Pondok Pesantren : ……………….



LT-1/DS/PKS/2007



www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 7



Kode Puskesmas :



F.



DATA DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN : 68.



Jumlah SD dan MI dengan : 68. 1. Sarana Air Bersih : 15 68. 2. Jamban : 15 68. 3. Tempat Pembuangan Sampah :15 68. 4. Warung Sekolah ; 11



69.



Jumlah SLTP dan MTs dengan : 69. 1. Sarana Air Bersih :4 68. 2. Jamban : 4………………. 68. 3. Tempat Pembuangan Sampah : 4 68. 4. Warung Sekolah ; 4



70.



Jumlah SLTA dan MA dengan : 70. 1. Sarana Air Bersih : 4 70. 2. Jamban : 4 70. 3. Tempat Pembuangan Sampah : 4 70. 4. Warung Sekolah ; 4



Tahun :



2



0



1



5



71.



Jumlah Kelompok Pemakai Air



72.



Jumlah Ruma



73.



Jumlah sarana air bersi



6755



6755



73. 1. Sumur Gali :



5631 9



73. 1.



1.



Dibangun Pemerintah :



0



73. 1.



2.



Dibangun Masyarakat :



9



73. 2. Sumur Pompa Tangan Dangkal : 73. 2.



1.



Dibangun Pemerintah : …………….



73. 2.



2.



Dibangun Masyarakat : ……………..



www.Atha yankes.com



LT-1/DS/PKS/2007



LT-1 Halaman 8



Kode Puskesmas :



Tahun :



73. 3. Sumur Pompa Tangan Dalam : ……………… 73. 4. Sumur Artesis : ………………….. 73. 5. Penampungan Mata Air ( PMA )



2



73. 6. Penampungan Air Hujan ( PAH ) : …………….. 74.



Jumlah saringan Air ( Pasir ) : ……………….



75.



Jumlah Jamban Keluar



76.



Jumlah Saluran Pembuangan Air Limba



77.



Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )



78.



Jumlah Tempat - Tempat Umum ( TTU )



79.



Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP2 ) : …………………



80.



Jumlah Industri Ruma



81.



Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Sementara :



82.



Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Akh



6755 6755 15 10



23



2



8



2



0



1



5



MASOHI , MARET 2016…



Mengetahui, Pimpinan Puskesmas



( dr. GILLIAN E. B. SEIPALLA ) NIP.19811002 200904 2 001



LT-1/DS/PKS/2007



Pelapor.



(JUNIARTI MAITARA ) NIP.19830623 200604 2 016



www.Atha yankes.com