Format Pendataan & Pengkajian PHBS Sekolah [PDF]

Citation preview

FORMAT PENDATAAN PHBS SEKOLAH PUSKESMAS



:



JERWATU



NAMA SEKOLAH



:



............................................................................................................................



ALAMAT SEKOLAH



:



............................................................................................................................



TANGGAL PENDATAAN



:



............................................................................................................................



STRATA PHBS SEKOLAH



:



PRATAMA - MADYA - UTAMA (lingkari jenis strata sesuai dengan hasil pendataan yang telah dilakukan)



NO



INDIKATOR



SARANA PENDUKUNG YANG DIHARAPKAN



1



Memelihara rambut ahar bersih dan rapi



Butir 1 sampai 4 didukung sarana sbb, : a. Bangunan sekolah kokoh, dicat baik. b. Halaman sekolah disapu agar halaman selalu bersih dan rapi c. Halaman sekolah ditanami mis. TOGA, pohon perindang, bunga, dsb. d. Memelihara kebersihan kelas, ada daftar piket kebersihan e. Membuka jendela, mengupaya ventilasi yang baik dan pencahayaan cukup f. Memelihara kerapian kelas (taplak meja guru, bunga hidup, dsb)



2



Memakai baju yang bersih dan rapi



3



Memelihara kuku agar selalu bersih



4



Memakai sepatu bersih dan rapi



5



Olahraga teratur dan terukur



Jadwal olahraga bersama



6



Tidak merokok di sekolah



Himbauan sekolah bebas asap rokok Tidak menjual rokok di lingkungan sekolah



7



Tidak menggunakan NAPZA



Himbauan sekolah bebas narkoba



8



Memberantas jentik nyamuk



Ada jadwal pembersihan bak kamar mandi / penampung air serta tempat-tempat yang dapat menampung air



9



Menggunakan jamban yang sehat



Jamban/WC yang memenuhi syarat kesehatan yang dipisahkan untuk laki-laki dan perempuan



10



Menggunakan air bersih



Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup tersedia setiap saat



11



Mencuci tangan dengan air mengalir memakai sabun



Tempat cuci tangan dilengkapi dengan sabun cair dan air bersih yang mengalir dan tissue di setiap kelas / ruangan, dekat tempat bermain, dekat jamban serta di warung sekolah



12



Membuang sampah ke tempat sampah terpilah (sampah basah dan sampah kering)



Tempat sampah terpilah (sampah basah dan sampah kering)



13



Mengkonsumsi jajanan sehat di kanting sekolah



Warung sekolah sehat a. Menu makanan sehat di warung sekolah b. Disajikan secara tertutup c. Menjual makanan/minuman bersih, sehat (Tidak mengandung zat kimia atau pewarna berbahaya; makanan ringan yang tidak bergizi dan kadaluawarsa)



14



Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan



Tempat anak menimbang berat badan dan tinggi badan : a. Timbangan berat badan b. Alat ukur tinggi badan



KETERANGAN : Strata Pratama



:



Indikator 1 – 7 Harus YA



Strata Madya



:



Indikator 1 – 12 Harus YA



Strata Utama



:



Seluruh Indikator PHBS Sekolah Harus YA



YA



TIDAK



FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DI INSTITUSI PENDIDIKAN



NAMA SEKOLAH



: .............................................................................................



ALAMAT SEKOLAH



: .............................................................................................



JUMLAH GURU



: .............................................................................................



JUMLAH MURID



: .............................................................................................



NO



INDIKATOR



1



Mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun



2



Mengkonsumsi jajanan di warung atau kantin sekolah



3



Menggunakan jamban yang bersih dan sehat



4



Olahraga yang teratur dan terukur



5



Memberantas jentik nyamuk



6



Tidak merokok



7



Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan



8



membuang sampah pada tempatnya



YA



Jumlah Klasifikasi : Sehat / Belum Sehat KETERANGAN : Klasifikasi : -



Sehat I



:



Jika jumlah jawaban Ya = 1-2



-



Sehat II



:



Jika jumlah jawaban Ya = 3-4



-



Sehat III



:



Jika jumlah jawaban Ya = 5-6



-



Sehat IV



:



Jika jumlah jawaban Ya = 7-8



-



Institusi Pendidikan Sehat



:



Jika semua indikator mempunyai jawaban Ya



TIDAK