Format Pengkajian Asuhan Bayi Baru Lahi1 [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN BAYI BARU LAHIR Asuhan Keperawatan Bayi Dengan :………………………



Rumah Sakit



:



Tanggal Masuk Ruang Perinatologi : Tanggal Pengkajian/ jam



:



Diagnosa Medis



:



No. Registrasi / DM



:



Oleh :



A. PENGKAJIAN 1. Identitas Bayi Nama



:



Tanggal Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Jam :



2. Identitas Ibu Nama



:



Umur



:



Agama



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



3. Identitas Ayah Nama



:



Umur



:



Agama



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



1



4. Riwayat Kelahiran Yang Lalu : - …… - …… - …… - …… 5. Status Gravida a. Paritas :



Abortus :



b. Usia Kehamilan : -



HPHT



:



-



TTP



:



c. Pemeriksaan Antenatal : -



Di



:



-



Berapa kali :



d. Komplikasi



:



e. Imunisasi TT



:



6. Riwayat Kehamilan a. Hamil muda



:



b. Hamil tua



:



7. Penyakit Yang Di Alami Ibu a. Sebelum hamil : b. Selama hamil



:



8. Riwayat Persalinan Sekarang a. Jenis persalinan: b. Atas indikasi



:



c. Persalinan di



:



d. Ditolong oleh



:



e. Kala I lamanya



:



Kala II lamanya



:



Ketuban pecah lamanya



:



Warna air ketuban



:



Komplikasi



: 2



9. Keadaan Bayi Saat Lahir a. Lahir tanggal



:



Jam :



b. Kelahiran ke



:



Tunggal / kembar :



c. Usia kehamilan



: …….. minggu



d. Plasenta



:



e. Tali pusat



:



f. Pengeluaran



:



-



Mekonium



:



-



Air kemih



:



g. Nilai APGAR score : Jumlah:Menit 1/menit 5 Tanda



0



1



2



Frekuensi jantung Usaha bernafas Tonus otot Refleks Warna



h. Sidik Telapak Kaki Kiri



Sidik Telapak Kaki Kanan



Sidik Jempol Tangan Kiri



Sidik Jempol Tangan Kanan



3



10. Keluhan Utama



:



Data Saat Dikaji



:



Riwayat Keluhan Utama



:



11. Pengkajian Fisik



:



a. Keadaan Umum



:



b. Kesadaran



:



c. Tanda-tanda Vital



:



BB / PB : LK



:



LD



:



LP



:



Nadi



:



Respirasi :



Suhu badan :



d. Kepala : 1). Bentuk



:



2). Kaput / cephal haematom: 3). Ubun-ubun



:



4). Mata : - Bentuk



:



- Warna



:



- Perdarahan : - Kotoran



:



- Kelainan



:



5). Telinga : - Bentuk



:



- Lubang telinga : - Secret



:



- Kelainan



:



6). Mulut : - Bibir



:



- Palatum



: 4



- Gigi



:



- Kelainan



:



7). Hidung : - Bentuk



:



- Lobang



:



- Secret



:



- Cuping hidung : - Kelainan



:



8). Leher : - Bentuk



:



- Gerakan



:



e. Dada : - Bentuk



:



- Retraksi



:



- Kelainan: f. Perut : - Bentuk



:



- Tali pusat



:



- Bising Usus



:



- Kembung



:



g. Punggang : - Bentuk



:



- Fleksibility Tulang Punggung : h. Ekstremitas Atas : - Bentuk tangan : - Jumlah jari



:



- Gerakan



:



Ekstremitas Bawah : -



Bentuk kaki :



-



Jumlah jari



:



-



Gerakan



: 5



i. Genitalia : Laki-laki : -



Warna



:



-



Scrotum



:



-



Kelainan



:



Perempuan : -



Labia minor :



-



Labia mayor :



-



Pengeluaran : j.



Reflek :



-



Mengisap



:



-



Menelan



:



-



Menggenggam :



-



Moro



:



-



Menangis



:



k. Nutrisi: -



ASI / PASI



:



l. Data Penunjang Laboratorium : Radiologi



:



m. Terapi Medis



:



6