Pengkajian Bayi Baru Lahir-Maternitas [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR DENGAN PENDEKATAN TEORI RAMONA T. MERCER Tanggal Pengkajian : 30 November 2019 Tempat Pengkajian : Puskesmas Ngamprah



1. PENGKAJIAN IBU a.



Identitas Orang Tua  Nama Ibu



: Ny. S



Nama Ayah : Tn. R



 Pendidikan : SD



Pendidikan : SD



 Pekerjaan



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



: BHL



 Suku bangsa : Sunda



Suku bangsa : Sunda



 Agama



: Islam



Agama



 Alamat



: Kp. Kiarapayung



: Islam



b. Antisipatori  Riwayat Kehamilan ibu yang lalu : -



Masa kehamilan : direncanakan. ANC :8 kali, Tempat : Puskesmas Ngamprah



-



Masalah/komplikasi selama hamil : tidak ada komplikasi



-



HPHT : 19 Maret 2019 Taksiran Persalinan : 26 Desember 2019



 Imunisasi TT : tidak dilakukan imunisasi TT  Riwayat Psikologis selama hamil: ibu klien mengatakan selama hamil klien tidak mengalami cemas dan ingin segera melahirkan.  Interaksi selama hamil : ibu klien mengatakan selama hamil dapat melakukan aktivitas.  Harapan selama kehamilan : Ibu klien mengatakan dapat melahirkan dengan normal dan bayi dalam keadaan sehat.  Peran yang dilakukan ibu selama hamil berhubungan dengan bayi: ibu klien mengatakan memenuhi nutrisi selama hamil.



c.



Formal  Riwayat kelahiran sebelumnya: ibu klien mengatakan sedang hamil anak pertama dan tidak ada riwayat kelahiran sebelulumnya.  Riwayat Kelahiran saat ini



No 1



Jenis Kelamin Laki-laki 



Thn Lahir/ Umur 2019



Masa gestasi



Jenis Persalinan Spontan



Penolong Persalinan Bidan



: 37 minggu



- Jenis persalinan



: spontan



- Ditolong oleh



:Bidan



- Apgar Score



: 8/10 menit pertama, 10/10 menit kelima



- BB lahir



:2600 gram, PB : 47 cm, LK : 33 cm, LD :



31 cm - Lama persalinan



: 15 menit, Kala I: klien datang dengan



pemmbukaan sudah lengkap dan ketuban sudah pecah, Kala II : 15 menit - Pecah ketuban



:08.45 jam/menit, keadaan air ketuban :



jernih - Masalah kesehatan/komplikasi dalam persalinan : tidak ada masalah kesehatan/komplikasi selama persalinan. - Obat-obatan yang didapat : vitamin K - Resusitasi yang diberikan pada bayi : tidak diberikan resusitasi - Kelainan/cacat fisik : tidak ada cacat fisik  Fase penerimaan bayi: klien mengatakan senang karena anak yang diharapkan sudah lahir.  Inisiasi Menyusui Dini (IMD): dilakukan, selama 15 menit  Pertama kali menyusui: klien mengatakan pertama kali menyusui karena anak pertama.  Peran ayah selama kelahiran : memberikan doa melalui kepada bayi (Adzan) dan mendampingi istri.



Kondisi Saat Ini Hidup



d. Informal  Orang yang terlibat dalam perawatan bayi : Bidan, Perawat Peran Ayah :  Peran dalam perawatan bayi: terlibat dalam memenuhi kebutuhan bayi seperti mempersiapkan pakaian bayi, membedong bayi.  Pengalaman dalam perawatan bayi : klien mengatakan belum pernah berpengalaman dalam perawatan bayi.  Harapan untuk perawatan bayi : klien mengatakan agar dapat melakukan perawatan bayi dan untuk memperkuat ikatan batin dan memahami apa yang diperlukan oleh bayi. Peran Ibu :  Peran dalam perawatan bayi : klien terlibat dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dengan cara menyusui, mempersiapkan pakaian bayi.  Pengalaman dalam perawatan bayi: klien mengatakn belum pernah berpengalaman dalam perawatan bayi.  Harapan untuk perawatan bayi : klien mengatakan agar dapat melakukan perawatan bayi untuk mmperkuat ikatan batin dan memahami apa yang diperlukan oleh anak.



e.



Personal Peran Ayah :  Pandangan ayah terhadap perannya: klien mengatakan sudah menjadi seorang ayah dan harus bertanggungjawab terhadap anak dan istrinya.  Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ayah : klien mengatakan klien ingin menjadi ayah yang bijaksana seperti orang tua klien.  Percaya diri dalam menjalankan peran : klien mengatakan percaya diri dalam menjalankan perannya sebagai seorang orang tua.  Pencapaian peran : klien mengatakan ingin menjadi ayah yang baik.



Peran Ibu :  Pandangan ibu terhadap perannya : klien mengatakan sudah menjadi seorang ibu dan harus bertanggungjawab dalam memberikan perawatan untuk bayinya.  Percaya diri dalam menjalankan peran : klien mengatakan percaya diri dalam menjalankan perannya sebagai seorang orang tua.  Pencapaian peran: klien mengatakan ingin menjadi ibu yang baik.



2.



PENGKAJIAN BAYI a.



Identitas Bayi : Nama bayi : By. Ny. S, Tanggal lahir : 30 November 2019 Jam : 21.15 WIB, Jenis Kelamin: Laki-laki , Ruang : Puskesmas Ngamprah



b. Pengkajian Fisik 1) Keadaan Umum : Bayi lahir tanpa cacat, tampak menangis kuat, pergerakan aktif. Suhu : 36,80C, denyut nadi : 145 x/menit, RR : 52 x/menit BB sekarang : 2600 gram, PB : 47 cm, LK : 33 cm, LILA :11 cm Menangis : kuat 2) Sistem Integumen Warna : kemerahan, Kuku : ada,



Vernik: ada



Lesi



: tidak ada lesi, Lanugo: tidak ada



Eritema



: tidak ada, Millia: pada pipi dan dagu



3) Kepala : Fontanel anterior : teraba, bentuk diamond shape, Fontanel posterior: teraba, bentuk triangular shape Caput succedanum: tidak ada Rambut :hitam



Cephal hematoma: tidak ada



Sutura sagitalis: lengkap, tidak tumpang tindih



Ukuran lingkar kepala: 33 cm 4) Mata : Simetris : ya



Pengeluaran



: tidak keluar nanah



Reflek mata : baik



Conjuntiva/sclera : merah muda/sclera



putih, tidak ada anemia 5) Telinga Simetris: ya, Bentuk :simetris, Lubang telinga : ada,



Cartilago: ada,



Posisi: bagian atas pina sejajar dengan outer canthus eye. 6) Hidung Pengeluaran : tidak ada sekret Bersin



Pernafasan cuping hidung : tidak



: tidak



7) Mulut Simetris : ya



Palatum mole : tertutup, normal tidak ada kelainan



Palatum durum : tertutup, normal tidak ada celah Bibir



: warna pink, lembab



Pengeluaran/muntah : tidak ada



muntah 8) Wajah Bentuk : simetris,



Kelainan : tidak ada



9) Leher Pergerakan leher : ada, Lain-lain : terdapat skin fold pada leher 10) Dada Thoraks: Simetris : ya, gerakan sternum : simetris, retraksi : ada Paru-paru Bunyi pernafasan : vesikuler, irama pernafasan : irreguler RR : 52 x/menit Jantung : bunyi : pekak, murmur : tidak ada, HR : 145 x/menit Lingkar dada : 31 cm 11) Abdomen Distensi : tidak ada



Benjolan : tidak ada



putih, terdapat 2 arteri dan 1 vena Bising usus : 12 x/menit, Lingkar perut : 31 cm 12) Genitalia/traktus urinarius & anus



Tali pusat : warna



a) Laki-laki Hipospadia/epispadia : tidak ada Testis : sudah turun Scrotum : edema, rugae banyak/sedikit BAK pertama tanggal : 30-11-2019, jam : 01.00 Warna : kuning jernih



Anus: Lubang anus : ada BAB pertama : Tgl : 01-12-2019



Jam :07.00, Warna : hijau



kehitaman 13) Punggung Bentuk : simetris Pilonidal dimple : tidak ada, 14) Ekstremitas Jari tangan:



sama, kiri dan kanan



Tremor : tidak ada



Jari kaki : sama kiri dan kanan Pergerakan : aktif



Posisi kaki: sama panjang kiri dan kanan



c. Kemampuan bayi berespon terhadap rangsangan 1) Kontak mata: belum ada 2) Reflek genggam : ada 3) Tersenyum: tidak ada 4) Rangsangan yang dapat meningkatkan pergerakan (Refleks Rooting



: ada



Moro



: ada



Sucking



: ada



Swallowing



:ada



Tonik neck : ada



Startle



: ada



Babinski



Stepping



: belum ada



: ya



d. Pemeriksaan Penunjang Tidak ada pemeriksaan penunjang



e. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan Vitamin K, saleb mata, Hb0



I.



ANALISA DATA



No 1



Data



Etiologi



DS:



Bayi baru lahir



DO:



↓



- Tanda-tanda vital: Nadi: 145 x/menit Pernapasan: 52 x/menit Suhu: 36,80C -



Bayi tampak menangis kuat.



Problem Risiko gangguan termoregulasi



Perbedaan suhu tubuh ibu dan lingkungan luar ↓ Adanya faktor evaporasi, radiasi ↓ Gangguan termoregulasi



2



DS:



Bayi baru lahir



DO:



↓



- Reflek hisap bayi belum terlatih - Bayi tampak mencari-cari puting - Tanda-tanda vital: Nadi: 145 x/menit Pernapasan: 52 x/menit



Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan



Reflek hisap belum terlatih ↓ Intake output nutrisi ↓ ↓ Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan



Suhu: 36,80C 3



DS:-



Tali pusat masih basah



DO:



↓



- Tali pusat basah - Tampak terbungkus kassa.



Luka terbuka ↓ Bakteri mudah



Risiko infeksi



menempel dan berkembang biak ↓ Risiko terjadinya infeksi



II.



Diagnosa Keperawatan 1. Risiko gangguan termoregulasi b.d perubahan suhu lingkungan. 2. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d reflek hisap belum terlatih. 3. Risiko infeksi b.d tali pusat basah.



III.



Rencana Tindakan Keperawatan



No Diagnosa 1 Risiko gangguan termoregulasi b.d perubahan suhu lingkungan. DS: DO: - Tanda-tanda vital: Nadi: 145 x/menit Pernapasan: 52 x/menit Suhu: 36,80C - Bayi tampak menangis kuat.



2



Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d reflek hisap belum terlatih.



Tujuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien terhindar dari ketidakseimbangan suhu tubuh dengan criteria hasil: 1. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal (suhu: 36,50C-37,50C, RR: 30-60 x/menit, HR: 120-140 x/menit). 2. Warna kulit merah muda. 3. Tidak menggigil.



Intervensi 1. Monitor tanda dan gejala hipotermi/hipertermi. 2. Monitor warna bayi baru lahir. 3. Letakkan bayi setelah lahir dibawah lampu sorot/sumber panas 4. Bungkus bayi dengan segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas. 5. Jelaskan kepada keluarga cara untuk mencegah kehilangan panas/mencegah panas bayi berlebih.



Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi intake dan selama 1x24 jam diharapkan pemenuhan output. nutrisi bayi dapat terpenuhi dengan 2. Observasi reflek hisap dan criteria hasil: menelan. 1. Reflek hisap dan menelan baik 3. Kaji kesiapan ibu untuk



Rasional 1. Suhu bayi baru lahir mudah mengalami penurunan. 2. Monitor warna bayi perlu dilakukan untuk mengetahui tanda terjadinya hipotermi. 3. Suhiu tubuh bayi perlu dijaga untuk menghindari terjadinya kehilangan suhu tubuh bayi. 4. Suhiu tubuh bayi perlu dijaga untuk menghindari terjadinya kehilangan suhu tubuh bayi, agar bayi lebih nyaman. 5. Meningkatkan pemahanan keluarga untuk tetap menjaga bayi tetap hangat dan mencegah panas bayi berlebih. 1. Mengatur keseimbangan cairan pada bayi. 2. Indikasi bayi mampu menyerap nutrisi. 3. Kesiapan ibu membantu



3



DS: DO: - Reflek hisap bayi belum terlatih - Bayi tampak mencari-cari puting - Tanda-tanda vital: Nadi: 145 x/menit Pernapasan: 52 x/menit Suhu: 36,80C Risiko infeksi b.d tali pusat basah. DS:DO: - Tali pusat basah - Tampak terbungkus kassa.



2. Tidak muntah 3. Berat badan meningkat 15 gr/hr 4. Turgor elastic.



menyusui. 4. Menimbang berat badan bayi. 5. Dorongan nutrisi yang cukup.



bayi dalam melatih reflex hisap bayi dan kelancaran ASI yang akan diberikan. 4. Menentukan status nutrisi yang diperlukan bayi. 5. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi.



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pasien terhindar dari tanda dan gejala infeksi dengan criteria hasil: 1. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal (suhu: 36,50C, RR: 30-60 x/menit, HR: 120-140 x/menit). 2. Integritas kulit baik. 3. Tidak ada tanda-tanda infeksi.



1. Tingkatkan intake nutrisi. 2. Lakukan perawatan tali pusat secara rutin dengan prinsip asertif. 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan. 4. Monitor tanda-tanda infeksi 5. Mengukur tanda-tanda vital



1. Meningkatkan daya tahan tubuh bayi terhadap infeksi. 2. Mencegah terjadinya infeksi. 3. Mencuci tangan dapat mencegah transmisi mokroorganisame. 4. Adanya kemerahan, udem, pus, dan rasa panas pada luka merupakan adanya infeksi 5. Perubahan tanda-tanda vital untuk menentukan intervensi selanjutnya.



IV. Implementasi dan Evaluasi No. DK



Jam



Implementasi



3



21.00



- Membersihkan box bayi sebelum bayi diletakkan.



3



21.05



- Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada bayi.



3



21.15



- Setelah bayi lahir, membersihkan badan bayi menggunakan baby oil. Respon: bayi tampak menangis kuat, pergerakan aktif.



1



21.20



-



Mengahangatkan bayi dengan menggunakan warmer dan membedong/membungkus bayi. Respon: bayi tampak tertidur.



3



21.25



- Melakukan perawatan tali pusat dengan membungkus tali pusat menggunakan kassa.



2



21.30



-



Mengukur antropometri bayi Hasil: BB: 2600 kg, PB: 47 cm, LK : 33 cm, LD : 31 cm Respon: bayi tampak menangis kuat, pergerakan aktif.



2



21.45



-



Membantu ibu menyusui dan mengkaji kesiapan ibu untuk menyusui, mengobservasi reflek hisap bayi.



-



Hasil: ibu klien mengatakan sudah siap dan posisi sudah nyaman dalam memberikan ASI, bayi tampak mencari-cari puting, reflek hisap bayi masih belum terlatih.



1,2, 21.50



-



Mengobservasi tanda-tanda vital



Nama & TTD



3



Hasil: Nadi: 145 x/menit Pernapasan: 52 x/menit Suhu: 36,80C



3



21.55



-



Memberikan saleb mata.



10.15



-



Memberikan suntik vitamin K 0,5 ml Respon: bayi tampak menangis kuat, pergerakan aktif.



1



10.20



-



-



Menjelaskan kepada keluarga cara mencegah kehilangan panas dan mencegah panas berlebih. Hasil: menjaga bayi tetap hangat dengan membedong bayi, menghangatkan bayi dengan menggunakan kaos kaki, kaos tangan, pakaian hangat, mengajarkan metode kanguru, menggangti baju dan popok jika basah.



11.00



Respon: klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan. -



Mengganti popok bayi Hasil: BAB, konsistensi lembek, warna hijau kehitaman.



V. Evaluasi Tanggal



No.



Evaluasi



DK



30-11-2019



S: O:bayi tampak menangis kuat, pergerakan aktif, nadi: 145 x/menit, pernapasan: 52 x/menit, suhu: 36,80C.



1



A: Masalah belum teratasi P: Intevensi 1,2,3,4,5, dilanjutkan S: O:bayi tampak menangis kuat, pergerakan aktif, reflek hisap bayi belum terlatih, bayi tampak mencari-cari 2



putting, nadi: 145 x/menit, pernapasan: 52 x/menit, suhu: 36,80C. A: Masalah belum teratasi P: Intevensi 1,2,3,4,5, dilanjutkan S: O:bayi tampak menangis kuat, pergerakan aktif, nadi:



3



145 x/menit, pernapasan: 52 x/menit, suhu: 36,80C, tali pusat tampak basah, tampak terbungkus kasaa. A: Masalah belum teratasi P: Intevensi 1,2,3,4,5, dilanjutkan



Nama & TTD