Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah [PDF]

Citation preview

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Hari rawat ke I.



II.



IDENTITAS 1. Nama Pasien 2. Umur 3. Suku/ Bangsa 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Alamat 8. Sumber Biaya



: : : :



Jam Masuk : No. RM : Diagnosa Medis :



: : : : : : : :



RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 1. Alasan masuk Rumah Sakit: ……………………………………………………………………………….............................................................. .....……………………………………………………………………………………………………………............. ...................................................................................................................................................................................... ............... 2. Keluhan Utama …………………………………………………………………………………………………………….................. 3. Riwayat keluhan utama: Provocative, Palliative Quality Region Severity Timing



III.



5.



IV. V.



: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….



RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :………… 2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis…………………… Riwayat kontrol : .............. Riwayat penggunaan obat : .............. 3. Riwayat alergi: Obat ya tidak jenis…………………… Makanan ya tidak jenis…………………… Lain-lain ya tidak jenis…………………… 4. Riwayat operasi: ya tidak - Kapan : …………………… - Jenis operasi : …………………… Lain-lain: ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA penyakit menular dan herediter Ya tidak Jenis :………………….............................................................................. Genogram : …………………............................................................................. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Alkohol ya tidak keterangan………...................................................................... Merokok ya tidak keterangan……………………......................................................... Obat ya tidak keterangan…..............................................................…………… Olah raga ya tidak keterangan…..........................................................………………..



VI.



OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda tanda vital S: N: T: RR : Kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma 2. Pola kebutuhan dasar (data Bio-sosio-psiko-kultural-spiritual) a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan - Pemeriksaan kesehatan rutin : ……………………………………………. - Pendapat klien tentang keadaan kesehatannya saat ini : ……………………………………………. - Persepsi tentang tingkat kesembuhan : ……………………………………………. - Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : ……………………………………………. b. Pola nutrisi dan metabolisme Item Sebelum MRS Setelah MRS a. Frekuensi makan b. Komposisi makanan c. Makanan pantangan d. Frekuensi minum e. Jenis minuman f. Suplemen yang dikonsumsi g. Fluktuasi BB h. Balance cairan c.



Pola eliminasi a. b. c. d.



d.



Item Frekuensi BAB Konsistensi Frekuensi BAK Warna



Sebelum MRS



Setelah MRS



Pola aktivitas dan latihan Aktivitas



Sebelum MRS



Setelah MRS 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4



Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilitas ditempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga Olahraga ROM 0 : mampu merawat diri sendiri secara penuh 1 : memerlukan penggunaan alat bantú 2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain 3 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain dan peralatan 4 : sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan e.



Tidur dan Istrahat - Frekuensi - Durasi - Insomnia



: …………. : …………. : ………….



f.



Pola Kognitif / perceptual - Komunikasi : …………. - Sensori : …………. - Memori : ………….



g.



Konsep diri - Identitas diri - Gambaran diri - Ideal diri - Harga diri - Peran diri



: …………. : …………. : …………. : …………. : ………….



h.



i. j. k. 3.



VII.



VIII.



Pola peran / hubungan - Hubungan dengan anggota keluarga : ……………………………. - Hubungan dalam masyarakat : ……………………………. Pola seksual / Reproduksi ……………………………………………………….. Pola Koping ……………………………………………………………………... Pola keyakinan dan nilai …………………………………………………………



Head to Toe a. Kepala : - Inspeksi - Palpasi b. Mata : - Inspeksi c. Telinga : - Inspeksi d. Hidung : - Inspeksi e. Mulut : - Inspeksi f. Leher : - Inspeksi - Palpasi g. Dada : - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi h. Abdomen : - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi i. Genitalia : - Inspeksi - Palpasi j. Eksttremitas :  Atas - Inspeksi - Palpasi - Perkusi  Bawah - Inspeksi - Palpasi - Perkusi k. Kulit : - Inspeksi - Palpasi



: ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………..



: ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………..



PEMERIKSAAN PENUNJANG



TERAPI MEDIS