Format Penilaian Lingkungan Bersih Dan Sehat [PDF]

Citation preview

FORMAT PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT KECAMATAN DUKUN KABUPATEN MAGELANG



DUSUN



:



DESA



:



No



Indikator



Kategori



Jalan Umum: 1.



Kondisi



jalan



umum



tidak



rusak/tidak ada genangan air Penerangan Jalan: 2.



Terdapat lampu penerangan jalan umum



3.



Halaman Rumah: Kebersihan dan kerapian terjaga Tanaman Penghijau:



4.



Terdapat tanaman penghijau di halaman/pekarangan rumah Tempat Sampah:



5.



Terdapat



tempat



sampah



dimasing – masing rumah/tempat sampah umum Pembuangan Sampah:



6.



Sampah



tidak



dibuang



sembarangan/ke selokan/sungai Drainase: 7.



Air sungai/selokan tidak tersumbat sampah dan bebas dari kotoran tinja



8.



Kesehatan pemukiman: Tidak ada kandang ternak di



Score



tengah ternak



pemukiman, tidak



kotor



kandang dan



tidak



berbau Pembuangan Air Limbah: 9.



Air limbah rumah tangga tidak dibuang langsung ke sungai/tanah Fasilitas Umum: Kebersihan fasilitas umum terjaga



10. seperti MCK, lapangan olahraga, pos keamanan/pos ronda, masjid dll NILAI = TOTAL SCORE : 3



Penilaian tiap indikator terdiri dari kategori dan score sebagai berikut: a. Baik



= 71 – 100



b. Cukup



= 36 – 70



c. Buruk



= 0 – 35 Dukun,



Agustus 2018 Juri



(……………………….………)