22 0 263 KB
RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA Komp. Muka Kuning Paradise Blok D NO. 1 Batu Aji – Batam Telp. (0778) 3582502, 3582700 Fax : (0778) 3582501
PERENCANAAN PASIEN PULANG No. RM Nama Jenis Kelamin Umur Ruang Rawat
: : : : :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS : Lama Rawat : Telepon : Alamat :
Kondisi pasien saat pulang : Vital Sign : TD : …..mmHg
Kesadaran : Nadi : …..x/Mnt
T : ….̊̊̊̊C
Dipulangkan dari RS dengan keadaan : Sembuh Meneruskan dengan berobat jalan Pindah RS lain Pulang Paksa Lari Meninggal
Kontrol Ulang Tanggal Rumah Sakit Poliklini Dokter
Jam : Jam :
: ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ………………………………
Wib Wib
GCS : Pernapsan : ……..x/Mnt
Perbaikan
Jam : ……. WIB
Pendidikan Kesehatan Untuk Di Rumah : Minum obat secara teratur Balutan jangan basah/kotor Makan makanan bergizi Hindari mengangkat beban berat Jangan menaiki tangga lebih dari 2 atau tiga kali sehari Mandi 2x sehari Jangan mengendarai kendaraan sendiri/menyupir Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial serta melakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pilih kembali Aktivitas dan istirahat yang cukup Jika muncul keluhan nyeri/rasa sakit tidak berkurang dengan obat anda atau menjadi lebih buruk, segera datang ke RS Cek laboratorium sebelum kontrol Jika control, bawa sisa obat kembali Diberikan obat kepada pasien/ keluarga : Obat – obatan Peralatan/baramg pribadi Resep obat Hasil pemeriksaan penunjang (Lab, foto RO, USG, dll) Sebutkan : ……………………………………………. Catatan Obat Pulang
Batam, …………….20 Pihak pasien
Perawat yang menjelaskan
(……………………….) Nama jelas & tanda tangan Hubungan dengan pasien: …………………
(…………………………..) Nama jelas & tanda tangan
DPJP
(…………………..) Nama jelas & tanda tagan