Format S1 PPDB [PDF]

Citation preview

No. Pendaftaran : ……



NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH KELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI



Nomor Statistik Sekolah



: : : : : : :



SMPIT TA ASHABIQ SWASTA BABAKAN GARUNG KARANG TENGAH GUNUNG PUYUH SUKABUMI JAWA BARAT



FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2021/2022 A. KETERANGAN SISWA 1. Nama lengkap 2. Nama panggilan 3. Jenis kelamin 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Agama 6. Anak nomor ke 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Penyakit berat yang pernah diderita 11. Alamat, tempat tinggal, nomor telepon 12. Bertempat tinggal pada B. ORANG TUA / WALI 13. Nama 14.



Pendidikan Tertinggi



15.



Pekerjaan



- Ayah kandung - Ibu kandung - Ayah kandung - Ibu kandung - Ayah - Ibu



C. ASAL MULA ANAK 16. Masuk Sekolah ini sebagai a. Asal anak b. Nama Sekolah Dasar c. Nomor / Tahun Surat Keterangan d. Lama Belajar 17. Pindahan dari : a. Nama Serkolah asal b. Tanggal c. Dari kelas 18. Diterima di Sekolah ini : a. Tanggal b. Di kelas Diterima/ Ditolak *) Alasan : ………………………………………. Kepala Sekolah,



………………………..



: : : : : : : : : : : :



………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. Orang tua / Menumpang / Asrama*)



: : : : : :



………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….



: : : : : : : : : :



………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. Sukabumi, …………………..2021 Orang Tua/ Wali *)



………………………………….



Catatan : *) Coret yang tidak perlu -



Data Isian harus disamakan dengan Akta. Form Pendaftaran dilampiri dengan Fotocopy Akta Kelahiran, KTP Ayah dan Ibu, Kartu Keluarga, dan KIP/KPS/PKH (Jika ada)!