Format SOAP Bayi Dan Balita [PDF]

Citation preview

FORMPENGKAJIAN BAYI DAN BALITA PETUNJUK: Format ini sebagai pedoman saudara untuk melakukan pengkajian pada neonatus, bayi dan balita. Dalam pelaksanaannya, perlu dikembangkan.Mungkin saudara perlu menambahkan data yang belum ada pada format ini atau sebaliknya ada beberapa data yang tidak perlu saudara gunakan. Hal ini disesuaikan dengan dengan kasus yang saudara buat.



Nama Mahasiswa:



Nim:



Tanggal Pengkajian:



Tempat Praktik:



Semester:



Prodi:



A. PENGKAJIAN 1.



DATA SUBYEKTIF 1.



BIODATA 1.1



Bayi / balita Nama: Tgl lahir / usia: Jenis kelamin: Anak ke: Jumlah saudara kandung:



1.2



Orang tua Ibu



Bapak



Nama:



Nama:



Usia:



Usia:



Pendidikan terakhir:



Pendidikan terakhir:



Agama / suku bangsa:



Agama / suku bangsa:



Pekerjaan:



Pekerjaan:



Penghasilan:



Penghasilan:



2.



Alamat: DIAGNOSA MEDIK:



Alamat:



3.



KELUHAN UTAMA:



4.



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG



5.



RIWAYAT PRENATAL Penyakit atau gangguan selama kehamilan: Upaya untuk mengatasi (bila ada gangguan): Tempat dan frekuensi periksa: Imunisasi yang diperoleh dan frekuensinya: Obat atau jamu yang diminum selama hamil: Kebiasaan selama kehamilan: Usia kehamilan saat melahirkan: Lain-lain (data lain yang diperlukan):



6.



RIWAYAT KELAHIRAN Tempat lahir dan penolong



:



Cara kelahiran



:



Kondisi saat lahir (Apgar Score, BB, TB dll) 7.



:



Riwayat tumbuh kembang(menurut orang tua) Keadaan pertumbuhan fisik



:



Keadaan perkembangan (kemampuan anak saat ini) 8.



:



Riwayat imunisasi Jenis



BCG



Hep B



DPT



Polio



Campak



DT



Imunisasi lainnya



Frekuensi Efek samping 9.



Pola pemenuhan nutrisi 9.1



Pemberian ASI:ya / tidak Pemberian pertama kali:segera setelah lahir / setelah ASI keluar / lainnya Berapa lama diberikan ASI?



9.2



Pemberian susu formula: ya / tidak Sejak kapan diberi susu formula? Bagaimana cara pembuatannya? Bagaimana cara pemberiannya?



9.3



Pemberian makanan tambahan: Kapan pertama kali diberikan makanan tambahan? apa jenisnya?berapa Jumlah / frekuensi pemberian?



9.4



Pemberian makan saat ini: Jenis makanan utama saat ini: Frekuensi pemberian:



10. Pola eliminasi Eliminasi alvi: Eliminasi urine: 11. Pola istirahat dan aktivitas Kebiasaan tidur: Kebiasaan aktivitas: 12. Pola kebersihan: 13. Riwayat Kesehatan Anak Penyakit yang pernah diderita: Upaya untuk mengurangi: 14. Riwayat Kesehatan Keluarga Keadaan kesehatan anggota keluarga: Upaya untuk mengurangi: Tempatmemperoleh pelayanan kesehatan: 2.



DATA OBYEKTIF 1.



Ukuran antropometri Berat badan:



Tinggi badan:



Lingkar kepala:



Lingkar Lengan:



Diameter kepala (FO, SOB dll) --- untuk bayi baru lahir / neonatus 2.



3.



Tanda-tanda vital Suhu:_____oC



Nadi:_____x/mt



Respirasi :_____x/mt



Tekanan Darah:_____mm Hg



Kesadaran /respons terhadap lingkungan Bayi: letargis / tidak Anak: compos mentis / somnolen / sopor / koma



4.



Kepala Rambut: Fontanelamayor / minor:



5.



Mata Keadaan kongjungtiva: Sclera: Reflek pupil: Keadaan konjungtiva, sclera:



6.



Mulut



Jumlah gigi susu: Keadaaan gigi: Oral trush: Kelainan lainnya: 7.



Leher Infeksi parotitis: Gangguan lainnya:



8.



Hidung Bentuk hidung: Gangguan lain:



9.



Telinga Bentuk daun telinga: Keadaan pendengaran:



10. Dada Bentuk dada: Pola nafas (regular/ iregular, abdominal/diafragmatik): Suara nafas (normal, stridor, wheezing): Suara jantung: Keadaan paru: 11. Perut Bisingusus: Keadaan hepar: Keadaan limpa: Keadaan tali pusat (untuk neonatus): Keadaan lain: 12. Punggung Bentuk punggung (skoliosis / kiposis/spina bifida dll): Gangguan lainnya: 13. Ekstremitas Ekstremitas atas: Ekstremitas bawah: 14. Genetalia Perempuan (keadaan labia mayor dan minor): Laki-laki (bentuk scrotum, jumlah testis): Gangguan lain: 15. Keadaan anus: 16. Kemampuan perkembangan Motorik halus: Motork kasar: Kemampuan bicara: Kemampuan sosialisasi:



17. Keadaan refleks –refleks fisiologis (untuk neonatus) Refleks moro:



Refleks sucking:



Refleks rooting:



Refleks tonik neck:



Refleks palmar:



Refleks plantar:



18. Penegak diagnosis / pemeriksaan penunjang



Pemeriksaan radiologi, laboratorium, kultur dan pemeriksaan lainnya jika ada. Sebutkan jenis pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya. B.



ANALISA DATA (menentukan masalah aktual dan potensial)



C.



PENATALAKSANAAN (meliputi planning, implementasi danevaluasi)



D.



CATATAN PERKEMBANGAN