Format SOAP KB Revisi [PDF]

Citation preview

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDURAHMAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D3) Terakreditasi B, KEBIDANAN (S1) Terakreditasi FARMASI (S1) Terakreditasi, PENDIDIKAN PROFESI BIDAN (Profesi) Terakreditasi Jl. Sukajaya No. 7 Km.5,5 Kel. Sukabangun Palembang - Sumatera Selatan Telp. (0711) 421674 Fax (0711) 5611015 Website: www.Stikesabdurahman.ac.id., Email: [email protected]



ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA No. Registrasi Pengkajian Data Tanggal Tempat Waktu Jenis Kontrasepsi



: : : : :



1. DATA SUBJEKTIF A. Biodata Nama klien : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Agama : Suku/Bangsa : Alamat :



Nama Suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa



: : : : : :



B. Alasan datang :



No



C. Riwayat Pernikahan Status Pernikahan Usia Menikah Lama Pernikahan



: : :



D. Riwayat Menstruasi Menarche Lama Haid Banyaknya Fluor albus    



: : : :



Teratur/Tidak Warna darah Disminorhoe Keluhan          



E. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: Jenis Tahun Tempat Usia Penolong Penyulit partus partus kehamilan Persalinan



Masa Nifas



: : : :



JK



BB



Anak PB Keadaan



1. 2. 3. 4. 5. F. Riwayat KB Sekarang 1



Jenis kontrasepsi Lama pemakaian Keluhan selama pemakaian Alasan pemakaian



: : : :



G. Riwayat KB Terdahulu Jenis Kontrasepsi yang pernah dipakai Lama pemakaian Keluhan selama pemakaian Kapan berhenti Alasan berhenti/ ganti metode



: : : : :



H. Data Kesehatan 1. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita TBC : Ginjal : Tumor : Diabetes Melitus : Hipertensi : Tumor : Jantung : Peny. Kelamin : Kanker : AIDS : 2. Riwayat Operasi yang Pernah Dijalani SC : Appendiks : 3. Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan TBC : Retardasi Mental : AIDS : Kelainan Darah : Hepatitis : Peny. Kelamin : Kanker : Kelainan Konginental : Hipertensi : Diabetes Mellitus : Jantung : Peny. Ginjal : Tumor : Lain-lain : I. Data Kebiasaan Sehari-Hari (Activity Daily Living/ADL) 1. Nutrisi Pola Makanan : Keluhan Porsi : Pantangan Minum : 2. Eliminasi BAK BAB Frekuensi : Frekuensi Warna : Warna Masalah : Masalah 3. Istirahat Tidur Siang : Tidur Malam : Masalah : 4. Olahraga yang sering dilakukan : 5. Seksualitas : 6. Personal Hygiene Gosok Gigi : x/hari Mandi : x/hari Ganti Pakaian Dalam : x/hari



: :



: : :



II. DATA OBJEKTIF 2



A. Keadaan Umum : Kesadaran : B. Tanda Vital Tekanan darah : Nadi : C. Berat Badan : D. Tinggi Badan : E. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala Rambut : Warna : Rontok : 2. Muka Cloasma : Oedema : 3. Mata Conjungtiva : Sklera : Penglihatan : Alat bantu : 4. Hidung Kebersihan : Polip : 5. Mulut Bibir : Gigi : Caries : Stomatitis : Lidah : 6. Telinga Bentuk : Pendengaran : Kebersihan : Keadaan : 7. Leher Pembesaran Kelenjar Tyroid Pembesaran Kelenjar Limfe Pembesaran Vena Jugularis 8. Ekstremitas Atas Bentuk Lengan yang sering digunakan 9. Payudara Bentuk : Tarikan : Areola Mammae : Puting Susu : 10. Abdomen Pembesaran : Luka Bekas Operasi : 11. Ekstremitas Bawah Tungkai : Oedema : Varises : Kelainan :



Suhu Pernapasan



: :



: : : : :



3



12. Genetalia Eksterna Vagina : Kelenjar Bartolini: Kelenjar Skene : Pemeriksaan inspekulo : Kelainan : Pengeluaran - Jenis : - Bau : - Warna : Masalah : Anus : F. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 1. Darah HB : Golongan Darah : 2. Urine Protein : Glukosa : III. ANALISA DATA Diagnosa :



IV. PENATALAKSANAAN



4



Mengetahui, Pembimbing CI Lapangan,



Palembang, Mahasiswa,



(...................................................)



20



(........................................................)



Pembimbing Akademik,



(................................................................)



5