Format Surat Keterangan Buta Warna [PDF]

Citation preview

FORMAT SURAT KETERANGAN BUTA WARNA PEMERINTAH KOTA PALEMBANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir No. Telp. 08117111926 Email :[email protected]



SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Nomor



: 440/



/PKM /2021



Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa : Nama



: ……………………………………………………….



Tempat Tanggal Lahir



: ……………………………………………………….



Alamat



: ………………………………………………………. ……………………………………………………….



Pekerjaan



: ……………………………………………………….



Telah diperiksa kesehatannya untuk keperluan : ………………………………………………………………………………………... Pada Tanggal



:



Atas Permintaan



:



Dengan Hasil



: TIDAK BUTA WARNA/ BUTA WARNA



Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. .



Palembang, Januari 2021 Dokter yang memeriksa



dr. Tria Ayu Pratiwi NIP.199201032019022002 SIP. 446/ IPD/ 0454/ DPMPTSP-PPK/2019