Formularium Puskesmas [PDF]

Citation preview

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKAMARA NOMOR 440/



/DINKES/2016



TENTANG FORMULARIUM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) KABUPATEN SUKAMARA KEPALA DINAS KESEHATAN,



Menimbang



:



a. bahwa dalam rangka mrningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar milik pemerintah daerah, maka perlu menjamin aksesibilitas obat dan perbekalan kesehatan yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;



b. bahwa dalam rangka mendukung pelayanan kesehatan yang optimal dan pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional perlu didukung dengan daftar obat dan Perbekalan kesehatandalam bentuk Formularium untuk Pelayanan Kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Kabupaten Sukamara ; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara.



Mengingat



:



1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Katingan, Kabupaten Seruyan, Kabupaten Sukamara, Kabupaten Lamandau, Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten Pulang Pisau, Kabupaten Murung Raya, dan Kabupaten Barito Timur di Propinsi Kalimantan Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4180); 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);



4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); 7 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 255)Sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 906);



9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676); 10. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Kebijakan Obat Nasional



Nomor



189/Menkes/SK/III/2006



11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 296 /MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional sebagaiman telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/137/2016 13. Kompendium Alkes 14. DOEN 15. Peraturan Daerah tentang Anggaran 16. Peraturan Bupati tentang Standar Biaya Kabupaten Sukamara 17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang Tim Perencanaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Terpadu Dinas Kesehatan Nomor



MEMUTUSKAN :



Menetapkan



:



KESATU



: KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG FORMULARIUM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) KABUPATEN SUKAMARA.



KEDUA



: Formularium sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan obat terpilih yang dibutuhkan berdasarkan rujukan formularium nasional ,pertimbangan evidance base, pengalaman medis dan harus tersedia di pelayanan kesehatan dasar dalam rangka pelayanan kesehatan yang optimal.



KETIGA



: Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium ini, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan dan/atau melalui tim perencanaan obat terpadu Dinas kesehatan Kabupaten Sukamara



KEEMPAT



: Pembinaan dan pengawasan atas keputusan ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah dan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Penambahan dan/atau Pengurangan daftar obat yang tercantum dalam Formularium ini ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan setelah melalui kesepakatan dan/atau rekomendasi Tim Perencanaan Obat Terpadu Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamar



KELIMA



: Biaya yang dikeluarkan akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sukamara c.q. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara.



KELIMA



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di Sukamara pada tanggal 01 Desember 2016



Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara,



drg. JUNAIDIN TARIGAN,M.Si



Tembusan disampaikan kepada Yth: 1. Ketua DPRD Kabupaten Sukamara; 2. Sekretaris Daerah Kabupaten Sukamara; 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah; 4. Kepala Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah Kabupaten Sukamara; 5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara; 6. Inspektur Kabupaten Sukamara; 7. Kepala Bidang di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara; 8. Kepala UPTD Puskesmas di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara 9. Masing-masing yang bersangkutan.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKAMARA NOMOR 440/ /DINKES/2016 TENTANG FORMULARIUM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA



(FKTP) KABUPATEN SUKAMARA



DAFTAR OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) KABUPATEN SUKAMARA KELAS TERAPI



1. 1.1 1.2



NAMA OBAT DAN URAIAN



FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Nama Generik Bentuk Puskesmas Puskesmas Pos Sediaan/Kekuatan Pembantu Kesehatan Desa Analgesik, antipiretik, antiinflamasi non steoid dan steroid*, antipirai Analgesik Narkotik Codein Tab 10 mg,20 mg √ Analgesik Non Narkotik Asam Mefenamat Caps/tab 250 mg √ √ √ Caps/tab 500 mg √ √ √ Ibuprofen Tab 200 mg √ √ √ Tab 400 mg √ √ √ Susp 100 mg/5 ml √ √ √ Susp 200 mg/5 ml √ √ √ Ketorolak* Inj 30 mg/5 ml √ Metamizol*



Inj 1 g/2 ml



√



Natrium diklofenak



Tab 25 mg Tab 50 mg Inj 50 mg/ml Tab 500 mg Sir 120 mg/5 ml Drops 100 mg/ml Caps/tab 10 mg Caps/tab 20 mg Tab 7,5 mg



√ √ √ √ √ √ √ √ √



Tab 15 mg



√



Tab 500 mg inj



Tramadol Parasetamol



Piroxicam Meloxicam Antalgin



1.3



Antipirai Alopurinol Kolkhisin* Probenesid*



√ √



√ √



√ √ √ √ √



√ √ √ √ √



√ √



√ √



√ √



Tab 100 mg Tab 300 mg



√ √



√



√



Tab 500 mcg Tab 500 mg



√ √



Tab 25 mg Tab 100 mg



√ √



Spray 100 ml Inj 2% Gel 2%



√ √ √



√ √



√ √



Gas dalam tabung, ukuran disesuaikan kebutuhan



√



√



√



Antiinflamasi steroid



1.4



2. 2.1



2.2



Nyeri Neuropatik Amitriptillin Carbamazepin Anestesi Anestesi Lokal Etil Klorida Lidocain Oksigen Oksigen



2.3



3.



Obat untuk prosedur pre operatif Atropin Diazepam



√ √



Inj 5 mg/ml Inj 10 mg/ml Inj 0,1% Tab 4 mg Tab 10 mg Tab 10 mg Syr 5 mg/5 ml



√ √ √ √ √ √ √



Inj 0,25 mg/ml



√ √ √ √ √ √ √



Antialergi dan obat untuk anafilaksis Dexamethason Difenhidramin Epinefrin Klorfeniramin Loratadin Setirizin



4.



Inj 0,25 mg/ml Inj 5 mg/ml



Antidotum untuk Kasus Keracunan (umum dan Khusus) Atropin



Tab 0,5 mg Kalsium Gluconat



Inj 10%



Natrium bikarbonat inj*



Tab 500 mg Inj 8,4%



5.



Natrium tiosulfat



Inj 25%



Karbon aktif



Tab 0,5 g



AntiepilepsiAntikonvulsi diazepam



Inj 5 mg/ml Enema 5 mg/2,5 ml



Fenitoin



Caps/tab 30 mg Caps/tab 100 mg Inj 50 mg/ml



fenobarbital



Tab 30 mg Tab 100 mg Inj 50 mg/ml



Karbamazepin



Tab 200 mg



Magnesium sulfat



Inj 20% Inj 40%



valproat



Tab 250 mg Tab lepas lambat 250 mg Tab lepas lambat 500 mg Syr 250 mg/5 ml



6. 6.1 6.1.1



Antiinfeksi Antelmintik Antelmintik intestinal Albendazole



6.2 6.2.1



Antifilaria Dietilkarbamazin Antibakteri Betalaktam



√ √



√ √



√



√



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √



√ √



Syr 125 mg/ 5 ml



√ √ √ √ √



√ √ √ √ √



Tab 100 mg



√



√



√



Tab 125 mg Tab 250 mg



6.1.2



√ √ √ √ √ √ √



√ √ √ √ √



Tab 400 mg Syr 200 mg/5 ml



Pyrantel Pamoat



√ √ √ √ √ √ √



Amoksisilin



√ √ √ √ √ √



√ √ √ √ √ √



√ √ √ √



√ √ √ √



√ √ √ √ √



√ √ √ √ √



Serbuk Inj 1 g/ml



√ √ √ √ √ √ √



Tab 480 mg



√



√



√



Tab 960 mg



√



√



√



Susp 240 mg



√



√



√



Caps 100 mg



√ √ √ √ √



Tab/caps 250 mg Tab 500 mg Drops 100 mg/ml Syr 125 mg/ 5 ml Syr 250 mg/ 5 ml Serbuk Inj 1 g/ml



Kombinasi amoksisilinklavulanat* Ampisilin



Captab 500mg+125 mg



Sefadroksil*



Caps 250 mg



Serbuk Inj 1 g/ml Caps 500 mg Syr 125 mg/ 5 ml Syr 250 mg/ 5 ml



Sefotaksim*



Serbuk Inj 500 mg/ml Serbuk Inj 1 g/ml



6.2.2 6.2.2.1



Seftriakson*



Serbuk Inj 1 g/ml



Antibakteri lain Tetrasiklin Doksisiklin



Caps 100 mg



Tetrasiklin



Caps 250 mg Caps 500 mg



6.2.2.2



Kloramfenicol



Caps 100 mg



Kloramfenicol



Caps 250 mg Syr 125 mg/ 5 ml



6.2.2.3



6.2.2.4



SulfametoksazolTrimetoprim Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml Makrolida Eritromycin



Tab 500 mg Syr kering 200 mg/ 5 ml Clindamycin



Caps 150 mg Caps 300 mg



6.2.2.5



Aminoglikosida Gentamycin*



Inj 10 mg/ml Inj 40 mg/ml



6.2.2.6



6.2.2.7



Streptomycin



Serbuk Inj 1 g/ml



Kuinolon Ciprofloxacin



Tab 500 mg



Ofloxacin



Tab 200 mg



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √



√ √



√ √ √ √



√



Tab 200 mg



√ √ √



Tab 250 mg



√



√



√



Tab 500 mg



√ √ √



√ √



√ √



Lain-lain Metronidazol



Susp 125 mg/5 ml Supp 500 mg*



Infus 5 mg/ml Ovula 500 mg* 6.3 6.3.1



Antiinfeksi Khusus Antilepra Dapson



Tab 100 mg



Klofazimin



Caps 50 mg Caps 100 mg



Rifampicin 6.3.2



6.3.3 6.4 6.4.1



Caps 300 mg



Serbuk Inj 1 g/ml



√



Antiseptik Saluran Kemih ‘Antifungi Antifungi Sistemik Griseofulvin



Tab 125 mg



√ √ √ √ √



√ √ √ √ √



√ √ √ √ √



√ √ √ √



√ √ √



√ √ √



√



√



√



√



√



√



√



√



Ketokonazol



Tab 200 mg



Nistatin



Tab salut gula 500.000 UI Susp 100.000 UI/ml



Antiprotozoa Antiamubiasis dan Antigiardiasis Metronidazol



Tab 250 mg Tab 500 mg Susp 125 mg/5 ml Infus 5 mg/ml



6.5.2



√ √ √ √



Antituberkolosis Kombinasi :Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap(KDT/FDC) Kategori Dewasa 2 KDT Kombinasi :Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap(KDT/FDC) Kategori Anak 3 KDT Kombinasi :Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap(KDT/FDC) Kategori Anak 2 KDT Kombinasi :Panduan dalam bentuk Kombipak Kategori Dewasa (Kombipak II dewasa) Kombinasi :Panduan dalam bentuk Kombipak Kategori Dewasa (Kombipak III dewasa) Kombinasi :Panduan dalam bentuk Kombipak Kategori Dewasa (Kombipak dewasa) Kombinasi :Panduan dalam bentuk Kombipak Kategori Anak (Kombipak A anak) Kombinasi :Panduan dalam bentuk Kombipak Kategori Anak (Kombipak B anak) Streptomycin



Tab 500 mg



6.5 6.5.1



√ √



Antimalaria



6.5.2.1



Untuk Pencegahan Doksisiklin



Caps 100 mg



√



6.5.2.2



Untuk Pengobatan Artemether



Inj 80 mg/ml



Artesunat inj



Inj 60 mg/ml



Kombinasi (DHP)



Tablet Salut



Primaquin



Tab 15 mg



√ √ √ √



Antivirus Antiherpes Aciclovir



Tab 200 mg



6.6 6.6.1



Cream 5 g*



√ √ √



Antimigren dan Antivertigo Antimigren Profilaksis Propanolol



Tab 10 mg



√



Serangan Akut Ergotamin



Tab 1 mg Tab 1 mg-50 mg



√ √



Tab 1 mg



√



Tab 0,5 mg Tab 4 mg



√ √ √



Tab-25-100 mg



√



Tab 400 mg 7. 7.1 7.1.1 7.1.2



7.1.3 8. 8.1



Kombinasi ergotaminkoffein Antivertigo Betahistin* Antineoplastik,Imunosu presan dan obat untuk terapi paliatif Hormon dan Antihormon Dexamethason



Inj 5 mg/ml Methylprednisolon 8.2 8.3 9.



10. 10.1



Imunosupresan Sitotoksik Antiparkinson Kombinasi benserazidlevodopa Triheksifenidil



Tab 2 mg



√



Obat yang Mempengaruhi Darah Antianemi Asam Folat



Tab 0,4 mg



√



Ferro Sulfat



Tab 1 mg Tab salut 300 mg Syr 150 mg/5 ml



Kombinasi Ferro sulfatasam folat Sianokobalamin



Tab 200-0,25 mg Tab 50 mcg Inj 500 mcg/ml



10.2



Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi Asam Traneksamat*



Tab salut 50 mg Inj 50 mg/ml Inj 100 mg/ml



Fitomenadion (K1)



Tab salut gula 10 mg Inj 10 mg/ml



√ √ √



√ √ √



√ √ √



√ √ √



√



√ √ √



√ √ √



√ √ √



√ √



√ √



√ √



√ √ √ √ √



√ √



√ √



Inj



√ √ √



Tetes Mata 2.5 mg/ml



√



Serbuk inj 2 TU/0,1 ml



√



Cairan 50% (diencerkan)



√ √ √ √



Inj 2 mg/ml Adona* 12 12.4 12.4.2



Diagnostik Tes Fungsi Mata Fluoresein



12.4.3



Tes Kulit Tuberkulin protein purified derivative Lain-Lain Antiseptik dan Disinfektan Antiseptik Hidrogen Peroksid



12.5 13 13.1



Tab



Cairan 3% Klorhexidin



Cairan 15% (diencerkan)



Povidon Iodin



Lar 100 mg/ml



Disinfektan Etanol 70 %



Cairan 70%



Paraformaldehid



Tab 1 g



Obat dan Bahan untuk Gigi Antiseptik dan bahan untuk Perawatan Saluran Akar Gigir Eugenol



cairan



Formokresol



cairan



Gutta percha dan paper points Kalsium Hidroksi



14-40/45-80 mm



Klorfenol kamfer Mentol (CHKM) Klorhexidin



cairan



Kombinasi deksametason,thimol,para klorfenol,campor Kombinasi lidokain,medisinal creosote fenol,eugenol,benzil alkohol Natrium hipoklorit



cairan



√ √



cairan



√



√



Pasta pengisi saluran akar



Cairan konsentrat 5% (diencerkan) pasta



14.2



Antifungi Orofaringeal Nistatin



Susp 100.000 ui/ml



√



14.3



Obat untuk Pencegahan Karies Flour



Tab 0,5 mg Sediaan topikal



√ √ √



Lar,serbuk



√



Serbuk,lar,cocoa butter



√ √



13.2



14. 14.1



Bubuk,pasta



Larutan 0,2%



Kapl 1 mg 14.4



Bahan Tumpat Bahan Tumpatan Sementara Glass ionomer ART Composit Resin



set



√ √



√



√



√ √



√ √



√



√



√



√



√ √ √ √ √



√



14.5



Preparat Lainnya Anestetik lokal gigi kombinasi lidocainepinefrin Aquadest Articulating Paper



Inj 2 ml



√



Cairan 500 ml



√ √



Etil klorida



Kertas warna penanda oklusi Spray 100 ml



Ferrakrilum



Cairan 1%



Kombinasi triamsinolondementilklortetrasiklin Lidocain



Pasta



Pasta



√ √ √ √



Pasta



√



Tab 40 mg



√ √ √ √



Inj 2% Salep 5% Spray oral 10%



Pasta devitalisasi(non arsen) Surgical ginggival pack 15 15.1



Diuretik dan Obat untuk Hipertrofi Prostat Diuretik Furosemid



Inj 10 mg/ml



15.2 16 16.1 16. 2 16.2.1



Hidroklorotiazid



Tab 25 mg



Spironolactone



Tab 25 mg



Obat untuk Hipertrofi Prostat Hormon,Obat Endokrin Lain dan Kontrasepsi Hormon Antidiuretik Antidiabetes Antidiabetes Oral Glibenklamid



Tab 5 mg



Glikazid*



Tab lepas lambat 30 mg



Glipizid



Tab 5 mg



Glimepirid



Tab 1 mg Tab 500 mg



√ √ √ √ √ √



Inj 100 IU/ml



√



Inj 100 IU/ml



√



Tab 5 mg



√



Tab salut gula



√



Tab 0,5 mg



√



Inj 150 mg/ml



√



Tab 2 mg Metformin 16.2.1



16.3 16.3.3 16.3.4 16.3.4.1



16.3.4.2 16.3.4.3



Antidiabetes Parenteral Human Insulin Fast Acting* Analog Insulin Fast Acting* Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas Progestogen Noretisteron* Kontrasepsi Kontrasepsi Oral Kombinasi levonorgestreletinilestradiol Linesterol Kontrasepsi Parenteral Kombinasi medroksi progesteron asetat Kontrasepsi AKDR (IUD)



√ √ √



√



√



√



√



√



√



16.3.4.4



16.3.5 16.4



16.5



Copper T



set



√



√



Kontrasepsi Implan Etonogestrel



Implan 68 mg



Levonogestrel



Implan



√ √



√ √



Lain-Lain Hormon Tiroid dan Antitiroid Propiltiourasil



Tab 100 mg



√



Kortikosteroid Dexamethason



Tab 0,5 mg



√ √ √ √ √



Inj 5 mg/ml Methylprednisolon*



Tab 4 mg Serbuk Inj 500 mg



17 17.1



17.2



17.3



Prednison



Tab 5 mg



Obat Kardiovaskuler Antiangina Amlodipin



Tab 5 mg



Atenolol



Tab 50 mg



Diltiazem



Tab 30 mg



Isososbid Dinitrat



Tab 5 mg



Antiaritmia Digoksin



Tab 0,25 mg



Lidocain



Inj 100 mg/ml



Propanolol



Tab 10 mg



Antihipertensi Amlodipin



Tab 5 mg Tab 10 mg



Atenolol



Tab 50 mg



Bisoprolol*



Tab 2,5 mg



Hidroklortiazid



Tab 2,5 mg



Irbesartan*



Tab 150 mg



Kaptopril



Tab 12,5 mg Tab 25 mg Tab 50 mg



17.3.1 17.4



17.5 17.6



Lisinopril



Tab 5 mg



Nipedipin



Tab 10 mg



Antihipertensi Sistemik Antiagregasi Platelet Asam Asetil Salisilat



Tab 80 mg



Clopidogrel*



Tab 75 mg



Trombolitik Obat untuk Gagal Jantung Bisoprolol*



Tab 2,5 mg



Digoksin



Tab 0,25 mg



Furosemid



Tab 40 mg Inj 10 mg/ml



Kaptopril



Tab 12,5 mg Tab 25 mg Tab 50 mg



√ √ √



√ √ √



√



√



√ √



√ √



√



√



√ √



√ √



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √



√ √



√ √ √ √ √ √ √



17.7 17.8



Spironolakton



Tab 25 mg



Obat untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis Epinefrin Antihiperlipidemia Fenofibrat*



Inj 0,1%



Tab salut selaput 20 mg



√ √ √ √ √



salep



√



Tulle 1%



√ √ √ √



Kaps 100 mg Kaps 300 mg



18 18.1 18.2



18.3



Gemfibrozil*



Kapl 300 mg



Simvastatin



Tab salut selaput 10 mg



Obat Topikal dan kulit Anti Akne Antibakteri Kombinasi basitrasinpolimiksin* Framycetin sulfat Kloramfenikol



salep



Natrium Fusidat*



Krim/salep



Perak sufadiazin



Krim 1%



Antifungi Ketokonazol



Krim 2 % Scalp solution 2%



Mikonazol



Krim 2 % Serb 2%



18.4



√



Nistatin



Tab vag 100.000 IU



Antiinflamasi dan antipruritik Betamethasone



Krim 0,05%



√



√



√ √



√ √



√ √ √ √ √



√



√



√



√



√ √ √ √ √



√ √ √ √ √



√



Kalamin



lotio



√ √ √ √ √



18.5



Antiskabies Permetrin



Krim 5%



√



√



√



18.6



Kaustik Polikresulen



lar



√



√



√



Keratolitik dan Keratoplastik Lain-lain Bedak Salisil



Serb 2%



√



Krim 20%



Kombinasi difenhidramin,kalamin,zin c,gliserin Kalium Permanganat*



lot



√ √ √



√



Urea



Serb kristal



√



√



√



Larutan Dialisis Peritoneal Larutan Elektrolit,Nutrisi dan Lain-Lain Oral Garam Oralit



serbuk



√



Tab lepas Lambat 600 mg



√ √



√



Kalium Klorida*



Krim 0,1%*



18.7 18.8



19. 20 20.1



Desoksimethasone



Kri/salep 0,25%



Hidrokortison



Krim 2,5%



√ √



√ √



drop



√ √ √ √ √ √



Cairan



√



√



√



Cairan



√



√



√



Cairan



√



√



√



Cairan inj



√



√



√



Obat untuk Mata Anestetik Lokal Tetrakain



Tetes Mata 0,5%



√



Antimikroba Asisklovir



Salep Mata 3%



Gentamycin*



Salep Mata 0,3%



√ √ √ √ √ √



√ √ √



√ √ √



√



√



Kalium Aspartat



Tab sal sel 300 mg



Natrium bikarbonat



Tab 500 mg



Zinc



Tab 20 mg Syr 10 mg/5 ml Syr 20 mg/5 ml



20.2



20.3 21 21.1 21.2



Parenteral Lautan mengandung elektrolit Lautan mengandung karbohidrat Lautan mengandung karbohidrat + elektrolit Lain-Lain Air untuk injeksi



Tetes Mata 0,3% Kloramfenikol



Tetes Mata 0,5% Tetes Mata 1% Salep Mata 1%



21.3



21.4 21.5 21.6 22.



AntiInflamasi Betamethason



Tetes Mata 1 mg/ml



Natriun diklofenak



Tetes Mata 1 mg/ml



Olopatadin



Tetes Mata 0,1%



Midriatik Miotik dan Antiglaukoma Lain-Lain Oksitoksik Metilergometrin



Tab salut sel 0,125 mg Inj 0,2 mg/ml



23 23.1



Oksitosin



Inj 10 UI/ml



Psikofarmaka Antiansietas Alprazolam*



Tab 0,25 mg



Diazepam



Tab 2 mg Tab 5 mg Inj 5 mg/ml



23.2 23.3 23.4



Antidepresi Amitriptillin



Tab salut sel 25 mg



Antiobsesi Kompulsif Antipsikosis Haloperidol



Tab 0,5 mg Tab 1,5 mg Tab 2 mg Drops 2 mg/ml



√ √ √



√ √ √ √ √ √ √ √ √



√ √ √ √



√ √ √



Inj 5 mg/ml Klorpromazin



Tab salut sel 25 mg Tab salut sel 100 mg Inj 5 mg/ml



23.6



24



25 25.1



Triflouperazin



Tab salut sel 5 mg



Obat untuk Gangguan Bipolar Valproat



Tab 250 mg



Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase Obat untuk Saluran Cerna Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN/kombinasi AlOHMgOH



Tab 500 mg



√ √



Tablet Kunyah



√



√



√



Susp



√ √ √ √ √ √ √



√ √



√ √



√



√



√



√



√ √ √



√ √ √



Cimetidin*



Tab 200 mg



Omeprazole



Caps 20 mg



Ranitidin



Tab 150 mg Inj 25 mg/ml



Sukralfat*



Tab 500 mg Susp 500 mg/5 ml



25.2



√ √ √ √ √



Antiemetik Dexamethasone



Inj 5 mg/ml



Dimenhidrinat



Tab 50 mg



Domperidone



Tab 10 mg



Ondansetron*



Tab 4 mg



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √



25.3



Antihaemoroid Antihaemoroid kombinasi



supp



√



√



√



25.4



Antispasmodik Atropin



Tab 0,5 mg



√ √ √ √ √



√



√



√ √ √



√ √ √



√ √ √



Syr 5 mg/5 ml Drops 5 mg/ml Klorpromazin



Tab sal 25 mg Inj 5 mg/ml Inj 25 mg/ml



Metoklopramid



Tab 10 mg Syr 5 mg/5 ml* Drops 2 mg/ml* Inj 5 mg/ml*



Inj 0,25 mg/ml Hiosina butilbromid



Tab 10 mg Inj 20 mg/ml



25.5



Kombinasi PapaverinEkstrakbelladon-Antalgin Obat untuk Diare Attalpugit



Tab



Garam Oralit



sachet



Kombinasi Kaolin Pektin



Tab



Tab



Loperamid



Tab 2 mg



Zinc



Tab disp 20 mg Syr 20 mg/5 ml



25.6



Katartik Bisakodil



Tab sal 5 mg Supp 5 mg Supp 10 mg



Gliserin Kombinasi* parafin,gliserin,fenolftalein Laktulosa* 25.7 25.8 26 26.1



Obat untuk Antiinflamasi Lain-lain Obat untuk Saluran Nafas Antiasma Aminofilin



Cairan obat luar 100 mg/ml susp



√ √ √



√



√ √



√ √



√ √



√ √



√ √ √ √ √ √ √



√



√



√ √



√ √



Serb ih 100 mcg/dosis



Cairan ih 0,5 mg/ml Tab 0,5 mg Inj 5 mg/ml Epinefrin (adrenalin)



Inj 0,1%



Fenoterol HBr*



Aerosol 100 mcg/puff Cairan ih 0,1%



Ipratropium Bromid*



ih 20 mcg/puff



Kombinasi Ipratropium Bromid-salbutamol Metil Prednisolon



Cairan ih Tab 4 mg Seb inj 125 mg* Tab 2 mg Tab 4 mg Cairan ih 1 mg/ml Syr 2 mg/5 ml*



26.3



√ √ √



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √



Cairan ih 0,25 mg/ml



26.2



√ √ √ √



Tab 150 mg



Serb ih 200 mcg/dosis



Salbutamol



√ √ √



√



Inj 24 mg/ml



Dexamethasone



√ √ √



syr



Tab 200 mg Budenosid



√ √ √



Teofilin*



MDI/aerosol 100 mcg/dosis Tab 150 mg



Terbutalin



Inj 0,5 mg/ml



√ √



Antitusif Kombinasi Dextromethorfan*



Tab



√



√



√



Syr



√ √



√



√



√ √ √



√ √ √



√ √ √



Kodein



Tab 10 mg



Ekspektoran Ambroxol*



Tab 30 mg Syr 15 mg/5ml Syr 30 mg/5ml



n-asetil sistein



Caps 200 mg Ih 100 mg/ml*



26.4



Obat untuk Penyakit Paru Obstruksi Kronis Ipratropium Bromida



Cairan ih



√ √ √



Inj 150 iu/1,5 ml



√



Inj 220 iu/ml



√



Inj 250 iu



√



Inj 500 iu



√



inj



√



Inj 10.000 iu/ml



√



Inj 20.000 iu/ml



√



Inj 100 iu/ml Inj 200-400 iu/ml



√ √ √



Pencegahan



Inj 1500 IU/ml



√



Pengobatan



Inj 10.000 iu/ml



√



Serbuk inj 0,75 mg/ml +pelarut



√



Kebutuhan program



Kebutuhan program



Vaksin Campak



Serbuk inj +pelarut



√



Kebutuhan program



Kebutuhan program



Vaksin Kombinasi DPTHB-Hib



inj



√



Kebutuhan program



Kebutuhan program



Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT)



Inj 40/l5 if per ml



√



Kebutuhan program



Kebutuhan program



Vaksin Jerap Difteri Tetanus (td)



Inj 4/l5 if per ml



√



Kebutuhan program



Kebutuhan program



Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis (DTP)



Inj



√



Kebutuhan program



Kebutuhan program



Vaksin Jerap Tetanus (tetanus adsorbed toxoid)



Inj



√



Kebutuhan program



Kebutuhan program



Vaksin polio t-OPV



drops



√



Kebutuhan program



Kebutuhan program



ih 20 mcg/puff Cairan ih 0,25 mg/ml



27. 27.1



Kombinasi Ipratropium Bromida-salbutamol Obat yang mempengaruhi sistem imun Serum dan Imunoglobulin Hepatitis B immunoglobulin (human)



Human Tetanus Imuglobulin



Serum Anti Bisa Ular (ABU I) Serum Antidifteri (A.D.S)



Serum Antirabies Serum Antitetanus (A.T.S)



27.8



√ √



Vaksin Vaksin BCG



28



Vaksin Polio IPV



Inj 0,5 ml



√



Vaksin antirbies untuk manusia Obat untuk Telinga,Hidung dan Tenggorokan Hidrogen Peroksid



Serbuk inj



√



Cairan 3 %



Karbo Gliserin



Tetes Telinga 10%



Kloramfenikol



Tetes Telinga



Oksimetazolin



Tetes hidung 0,025%



√ √ √ √ √



Tetes Hidung 0,050% 29



Vitamin dan Mineral Asam Ascorbat



Tab 50 mg Tab 250 mg



Ferro sulfat



Tab sal 300 mg



Kalsium Glukonat



Inj 10%



Kalsium karbonat



Tab 500 mg



Kalsium Laktat



Tab 500 mg



Kombinasi Ferro sulfat/ferro fumarat/ferro glukonat-asam folat Piridoksin



Tab berbagai dosis Tab 10 mg Tab 20 mg Inj 100 mg/ml



Retinol (vitamin A)



Kaps lunak 100.000 IU Kaps lunak 200.000 IU



Sianokobalamin



Inj 200 mcg/ml



Vitamin B comp



Tab Inj*



30



Koenzym dan Meabolik Lain Piracetam



Obat batuk pilek kombinasi



Tab Inj Tab Syr



Kebutuhan program



Kebutuhan program



√ √



√ √



√ √ √ √ √ √ √



√ √ √



√ √ √



√ √



√ √



√ √ √ √ √ √ √ √



√ √ √ √ √ √ √ √



√ √ √ √ √ √ √ √