Formulir Asuhan Gizi Dewasa [PDF]

Citation preview

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA



IDENTITAS PASIEN



NAMA



L / P ALAMAT



UMUR



NO. RM



JKN / NON-JKN



DIAGNOSIS MEDIS PENGKAJIAN GIZI Antropometri BB : TB : IMT :



kg cm kg/m2



Tinggi Lutut LILA



: :



cm cm



Biokimia Klinik / Fisik Riwayat Gizi Alergi Makanan 1. Telur 2. Susu sapi dan produk turunannya 3. Kacang kedelai / tanah Pola Makan



4. Gluten / gandum 5. Seafood 6. Lainnya :



TOTAL ASUPAN GIZI Zat Gizi



Nilai



Kebutuhan



%



Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) Cairan (ml) RIWAYAT PERSONAL



DIAGNOSIS GIZI / MASALAH



INTERVENSI GIZI



RENCANA MONITORING DAN EVALUASI 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Perkembangan data antropometri Perkembangan data laboratorium terkait gizi Perkembangan keadaan fisik / klinis Perkembangan asupan makanan Perkembangan perubahan perilaku dan sikap Perkembangan diagnosis gizi



Petugas Gizi



____________________