Formulir Asuhan Gizi Dewasa [PDF]

Citation preview

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA INSTALASI GIZI RSUD ULIN BANJARMASIN



ANTROPOMETRI BB : TB : IMT BIOKIMIA



:



No. RMK Nama Pasien Jenis Kelamin Usia



: : : : ASSESMENT



Ruangan : Tanggal : Diagnosa Medis :



Kg cm Kg/cm2



KLINIS/FISIK



RIWAYAT GIZI 1. Kebiasaan Makan Utama : Pagi = Ya/Tidak, Siang = Ya/Tidak, Sore-Ya/Tidak 2. Kebiasaan selingan/Ngemil :…………….kali/hari 3. Alergi makanan: 4. Pantangan Makanan : 5. Gangguan Gastrointestinal a. Anoreksia b. Mual c. Muntah d. Diare e. Kesulitan mengunyah f. Konstipasi g. Kesulitan menelan g. Gangguan gigi geligi 6. Riwayat makan sebelum masuk RS a. Makan < 3 x/hari b. Makan ≥3x/hari 7. Bentuk makanan sebelum masuk RS a. Biasa b. Lunak c. Saring d. Cair 8. Asupan makan sebelum masuk RS a. Lebih b. Baik c. Kurang d. Buruk DIAGNOSA BERKAITAN DENGAN PROBLEM GIZI



INTERVENSI GIZI Tingkat Aktivitas atau Intensitas Penyakit Rendah Sedang ……..x 15 Kcal …...x 20 Kcal ……..x 20 Kcal …...x 25 Kcal ………x 25 Kcal …….x 30 Kcal



Tujuan Menurunkan berat badan Mempertahankan berat badan Menambah berat badan Kebutuhan energi pada saat sakit : Beratnya penyakit Ringan Sedang Berat Bentuk makanan a. Biasa Jenis Diet MONITORING Perkembangan Tanggal Diet BB



Berat …...x 25 Kcal …….x 30 Kcal …….x 35 Kcal



Kebutuhan Kalori Tambahan (+A) ……………+ 10% ……………+ 25% ……………+ 50-100% b. Lunak c. Saring d. Cair Route Diet=……kali/…… EVALUASI & TINDAK LANJUT



Tertanda Dietisien ……………….



Total (A) ……... Kcal ……... Kcal ……... Kcal Total ……... Kcal ……... Kcal ……... Kcal e. Parenteral