Formulir Bantu Haji [PDF]

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FORMULIR BANTU PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI (PERTAMA) NAMA JEMAAH HAJI : .................................................................. NO.REGISTER PUSKESMAS : ............................................. JENIS KELAMIN : .................................................................. NO.BUKU : .................................................................. TEMPAT/TGL LAHIR : ................................................................Tanggal Pemeriksaan : ……………………………………… ALAMAT : ................................................................. Dokter pemeriksa : ………………………………………….. PEKERJAAN : .................................................................. Perawat Pemeriksa : ………………………………………. A.FAKTOR RESIKO JEMAAH HAJI B.RIWAYAT KESEHATAN 1. .............................................................. 1. Riwayat Kesehatan Sekarang 2. .............................................................. a. .............................................................. 3. .............................................................. b. .............................................................. 4. .............................................................. c. .............................................................. 2. Riwayat Penyakit Dahulu ( RPD ) 3. Riwayat Penyakit Keluarga ( RPK ) a. .............................................................. a. .............................................................. b. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. c. .............................................................. C.PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : ……………. 3. Postur 2. Tanda Vital : a. Bentuk / Habitus : .............................. a. Tekanan darah · b. IMT ( Indeks Massa Tubuh ) : ......................... Sistol : ...............................mmhg · Diastol : ...............................mmhg · Tinggi Badan (TB) : ..............................cm b. Nadi · Frekuensi : ...............................kali/menit · Ritme : ..........................· Berat Badan (BB) : ..............................kg Isi : cukup / kurang · Tegangan : kuat / cukup / lemah · c. Rasio LPP : .............................. c. Napas · Frekuensi : ...............................kali/menit · Ritme : ........................· Lingkar Pinggang : ..............................cm d. Suhu : ...............................oC · Lingkar pinggul : ..............................cm 4. Kulit 6. Leher 7. Kelenjar dan pembuluh getah bening a. Inspeksi : ........................................... a. Inspeksi : ........................................... a. Inspeksi : .................................... b. Palpasi : ............................................ b. Palpasi : ............................................ b. Palpasi : ..................................... 5. Kepala a. Inspeksi (termasuk bentuk,simetrisitas) : d. Telinga: ... b. Pemeriksaan saraf kranial : .................................e. Hidung: ... c. Mata : .... f. Tenggorokan dan mulut : ...................................... 8. Dada a. Umum b. Jantung c. Paru · Inspeksi : ...........................................· Inspeksi : ...........................................· Inspeksi : .......................................... · Palpasi : ............................................· Palpasi : ............................................· Palpasi : .......................................... · Perkusi : ............................................· Perkusi : ............................................· Perkusi : .......................................... · Auskultasi : ........................................·Auskultasi : .........................................·Auskultasi : ........................................ 9. Perut 10. Ekstremitas a. Umum a. Inspeksi (termasuk bentuk,simetrisitas) : . · Inspeksi : ...........................................b. Palpasi : ................................................ · Palpasi : ............................................c. Kekuatan otot : ..................................... · Perkusi : ............................................d. Refleks : ............................................... · Auskultasi : .........................................11. Rektum dan Urogenital b. Sistem Khusus a. Umum b. Sistem Khusus



· Hati ( Liver ) : .....................................· Inspeksi : ...........................................· Sistem Reproduksi : ....................... · Limpa (spleen): .................................... · Palpasi (termasuk colok dubur): ........· Sistem Kemih : ............................. F.DIAGNOSA 1. ............................ Kode : .................................. 2. ............................ Kode : .................................. 3. ............................ Kode : .................................. 4. ............................ Kode : ..................................



G.KESIMPULAN 1. Kategori : Mandiri / Observasi / Pengawasan / Tunda 2. Saran / Anjuran : a. ................................ b. ................................



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