12 0 295 KB
Mohon segera di isi dengan lengkap & huruf cetak U.p : Adm Rawat Inap /
FORMULIR PELAPORAN RAWAT INAP Bersama ini diinformasikan bahwa Tertanggung / Pasien dengan data sebagai berikut : Nama Pasien : Tanggal masuk : Nama Perusahaan pada kartu : Nomor polis / Register : Nama rumah sakit : Nama dokter yang merawat : ..............................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pemeriksaan pasien didapatkan : * Keluhan pasien / anamnesa : * Tanda-tanda vital : Suhu : Nadi : 2. Diagnosa Lengkap :
Temperatur : Tekanan Darah :
3. Penyebab diagnosa diatas : 4. Apakah pasien ini mengalami gangguan menstruasi ? (beri tanda pada kotak) Ya, pasien ini mengalami gangguan menstruasi Tidak, pasien ini tidak mengalami gangguan menstruasi 5. Apakah terdapat pembesaran organ dalam intraabdoment pada pasien ini ? (beri tanda pada kotak) Ya, ada yaitu organ : ....................................................................................................... Tidak ada pembesaran organ dalam 6. Apakah pasien ini sedang hamil ? (beri tanda pada kotak) Ya, pasien ini sedang hamil Tidak, pasien ini tidak hamil 7. Pasien dengan perdarahaan per vagina, Menurut analisa TS, apakah penyebab perdarahan per vagina pada pasien ini ? (beri tanda pilihan pada kotak) Gangguan menopause Trauma / kecelakaan yang dialami pasien Gangguan / ketidakseimbangan hormonal Penggunaan kontrasepsi KB yaitu (nama/jenis kontrasepsi) : ......................................... Penyebab lainnya yaitu :
8. Berdasarkan diagnosa medis diatas, apakah pasien dapat menjalani rawat jalan ?
(beri tanda pada kotak)
Dapat rawat jalan, alasannya …............................................................................ Tidak dapat rawat jalan, alasannya …................................................................... 9. Nama semua terapi yang diberikan dimana terapi tersebut tidak dapat diberikan bila pasien rawat jalan : 10. Mohon dijelaskan Penyebab perdarahan per vagina :
11. Perkiraan lama rawat inap : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan profesi kedokteran. Tgl / bln/ thn :_____/_____/______ Fax No : (021) 39837530 - 32
Email: [email protected] Telepon
(
nama jelas dan ttd dokter RS
)
: (021) 23567888 / 50507888 extension 4