Formulir Kajian Awal Gigi Dan Mulut [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR



UPTD PUSKESMAS TALANG PANGERAN Jalan Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu Pemulutan Barat Ogan Ilir, Kode Pos 30653 Provinsi Sumatera Selatan, Telepon : 088276747119, E-mail : [email protected]



PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT Nomor Rekam Medik



: .................................................



Jenis Kelamin



: ……………………………………..



Nomor KK



:



Agama



: ……………………………………..



…………………………………...



Pekerjaan



: ……………………………………..



Nama KK



: …………………………………...



No. telfon/ HP



: ……………………………………..



Nama Pasien



: .................................................



Kewarganegaraan



: ……………………………………..



Tanggal Lahir/Umur



: .................................................



Kode pos



: ……………………………………..



Alamat



: .................................................



Cara Pembayaran



: .................................................



1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang



: ………………………………..……………………………………………………………………………… : ……………………………..………………………………………………………………………………… : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………….. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 2. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR



UPTD PUSKESMAS TALANG PANGERAN Jalan Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu Pemulutan Barat Ogan Ilir, Kode Pos 30653 Provinsi Sumatera Selatan, Telepon : 088276747119, E-mail : [email protected] 48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema



: □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada



□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………... C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan



B. C. D. E.



F.



: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Rencana Edukasi : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Rencana Diagnostik : …………………………………………………………………………………………………… Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. Rencana Rujukan / konsultasi : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ………………………………………………. Perawat Gigi



Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan



__________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan