10 0 421 KB
YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428
FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM/DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI/PERAWAT IDENTITAS Nama
: drg.Roberto.A.Hutapea,SpBM
Tempat/Tanggal Lahir
: Jakarta, 23 Agustus 1971
Jenis Kelamin
: Laki- laki
Alamat
: Jl. Merdeka raya 03 Ohoijang, Langgur , Maluku Tenggara
No tlp rumah
: ------
No HP (Mobile)
: 082239406261
Email
: [email protected]
Status
: √
Menikah /
Belum Menikah
RIWAYAT PENDIDIKAN I.
II.
III.
Dokter Umum/dokter gigi Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah
: Airlangga, Surabaya : Kedokteran gigi : 1991 : 1997 : 2674/0113/02/D/1997
Dokter Spesialis Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah Gelar
: Indonesia, Jakarta : Kedokteran gigi departemen Bedah Mulut : 2010 : 2015 : 007/Sp-FKG/1/2016 : Spesialis Bedah Mulut (SpBM )
Perawat Nama Universitas Fakultas
: :
YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428
IV.
V.
Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah Kualifikasi pendidikan Bidan Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah Kualifikasi pendidikan Magister S2 Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah Gelar
: : : : SPK/Diploma/S1/Ners : : : : : :
: : : : : :
(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister) Nama Universitas : Fakultas : Tahun Masuk : Tahun Lulus : Nomor Ijazah : Gelar : VI.
Sub-spesialis Jenis Sub-spesialis yang diambil : Tahun :
VII.
Program Doktor (s3) Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah
: : : : :
YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428
KELENGKAPAN ADMINISTRATIF Nomor STR Berlaku mulai Keanggotaan IDI/PDGI/PPNI cabang NPA IDI/PDGI Berlaku s/d
SIP I (Pertama) Nama Tempat praktek I Alamat tempat praktek
Waktu praktek: Senin Jam 08.00 Praktek s/d 14.30
Selasa 08.00 s/d 14.30
: 3112301316073806 : 24 Mei 2016 s/d 23 Agustus 2021 : Ambon, Maluku : :
: RS.Karel Sadsuitubun, Langgur, :Jl. Merdeka raya 03 Ohoijang, Langgur , Maluku Tenggara
Rabu 08.00 s/d 14.30
Kamis 08.00 s/d 14.30
Jumat 08.00 s/d 11.00
Nomor SIP Status
: :PNS/Full time/part time......
SIP II (Kedua) Nama Tempat praktek II Alamat tempat praktek
: RS.Alfatah : Jl.Sultan Baabullah
Waktu praktek: Senin Selasa Jam On Call On Call Praktek Nomor SIP Status
Rabu On Call
Kamis On Call
Jumat On Call
Sabtu
Minggu
Sabtu 10.00 s/d 13.00
Minggu On Call
: : PNS/Full time/part time......
YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428
SIP III (Ketiga) Nama Tempat praktek III Alamat tempat praktek Waktu praktek: Senin Jam Praktek Nomor SIP Status
Selasa
: --------------:
Rabu
Kamis
Jumat
: : PNS/Full time/part time......
Sabtu
Minggu
YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428
PELATIHAN-PELATIHAN/SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI NO
Nama Pelatihan/Seminar
Waktu pelaksanaan
YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) *diisi oleh dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi/perawat, berisi tindakan-tindakan atau kompetensi yang bisa dilakukan, disertai bukti pelatihan atau kursus yang pernah diikuti NO
Tindakan atau kompetensi khusus
Pelatihan atau pendidikan yang menunjang
Data yang di atas adalah benar, dan saya bersedia/tidak keberatan bila pihak rumah sakit melakukan reference checking Ambon,
2017
(
Diperiksa Oleh: Ketua Sub Komite Kredensial
Mengetahui, Ketua KomiteMedis
)