Formulir Kredensial Roberto [PDF]

Citation preview

YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428



FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM/DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI/PERAWAT IDENTITAS Nama



: drg.Roberto.A.Hutapea,SpBM



Tempat/Tanggal Lahir



: Jakarta, 23 Agustus 1971



Jenis Kelamin



: Laki- laki



Alamat



: Jl. Merdeka raya 03 Ohoijang, Langgur , Maluku Tenggara



No tlp rumah



: ------



No HP (Mobile)



: 082239406261



Email



: [email protected]



Status



: √



Menikah /



Belum Menikah



RIWAYAT PENDIDIKAN I.



II.



III.



Dokter Umum/dokter gigi Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah



: Airlangga, Surabaya : Kedokteran gigi : 1991 : 1997 : 2674/0113/02/D/1997



Dokter Spesialis Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah Gelar



: Indonesia, Jakarta : Kedokteran gigi departemen Bedah Mulut : 2010 : 2015 : 007/Sp-FKG/1/2016 : Spesialis Bedah Mulut (SpBM )



Perawat Nama Universitas Fakultas



: :



YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428



IV.



V.



Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah Kualifikasi pendidikan Bidan Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah Kualifikasi pendidikan Magister S2 Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah Gelar



: : : : SPK/Diploma/S1/Ners : : : : : :



: : : : : :



(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister) Nama Universitas : Fakultas : Tahun Masuk : Tahun Lulus : Nomor Ijazah : Gelar : VI.



Sub-spesialis Jenis Sub-spesialis yang diambil : Tahun :



VII.



Program Doktor (s3) Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah



: : : : :



YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428



KELENGKAPAN ADMINISTRATIF Nomor STR Berlaku mulai Keanggotaan IDI/PDGI/PPNI cabang NPA IDI/PDGI Berlaku s/d



SIP I (Pertama) Nama Tempat praktek I Alamat tempat praktek



Waktu praktek: Senin Jam 08.00 Praktek s/d 14.30



Selasa 08.00 s/d 14.30



: 3112301316073806 : 24 Mei 2016 s/d 23 Agustus 2021 : Ambon, Maluku : :



: RS.Karel Sadsuitubun, Langgur, :Jl. Merdeka raya 03 Ohoijang, Langgur , Maluku Tenggara



Rabu 08.00 s/d 14.30



Kamis 08.00 s/d 14.30



Jumat 08.00 s/d 11.00



Nomor SIP Status



: :PNS/Full time/part time......



SIP II (Kedua) Nama Tempat praktek II Alamat tempat praktek



: RS.Alfatah : Jl.Sultan Baabullah



Waktu praktek: Senin Selasa Jam On Call On Call Praktek Nomor SIP Status



Rabu On Call



Kamis On Call



Jumat On Call



Sabtu



Minggu



Sabtu 10.00 s/d 13.00



Minggu On Call



: : PNS/Full time/part time......



YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428



SIP III (Ketiga) Nama Tempat praktek III Alamat tempat praktek Waktu praktek: Senin Jam Praktek Nomor SIP Status



Selasa



: --------------:



Rabu



Kamis



Jumat



: : PNS/Full time/part time......



Sabtu



Minggu



YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428



PELATIHAN-PELATIHAN/SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI NO



Nama Pelatihan/Seminar



Waktu pelaksanaan



YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON RSU AL-FATAH AMBON Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126 Telp. (0911) 343848 (Direktur) 354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428



KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) *diisi oleh dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi/perawat, berisi tindakan-tindakan atau kompetensi yang bisa dilakukan, disertai bukti pelatihan atau kursus yang pernah diikuti NO



Tindakan atau kompetensi khusus



Pelatihan atau pendidikan yang menunjang



Data yang di atas adalah benar, dan saya bersedia/tidak keberatan bila pihak rumah sakit melakukan reference checking Ambon,



2017



(



Diperiksa Oleh: Ketua Sub Komite Kredensial



Mengetahui, Ketua KomiteMedis



)