Formulir MCU THT-KL [PDF]

Citation preview

Formulir MCU - Departemen THT-KL RS Permata Cirebon Identitas Pasien Nama Tanggal Lahir No. Rekam Medis Alamat Dilengkapi melalui Pemeriksaan Dokter Riwayat Kesehatan Pemeriksaan ini dilakukan tanggal __________________ Riwayat kelainan mata



:



 Normal



 Positif untuk _________________



Riwayat kesehatan lain



:



 Normal



 Positif untuk HT/DM/lain-lain* *____________________



Riwayat alergi obat



:



 Normal



 Positif untuk _________________



Pemeriksaan Detail Normal PEMERIKSAAN GENERAL Pemeriksaan eksternal anatomi telinga Mampu berkomunikasi tanpa asisten Adakah suara serak? KEPALA dan WAJAH Apakah normosefalik? Nyeri ketok sinus Penampakan kesimetrisan wajah TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK Membran Timpani Kanalis auditori eksternal Adakah Skar, lesi,



Abnormal



Sulit dinilai







































  



  



  



 



 



 















Keterangan



Medical Check Up – Pemeriksaan THT-KL



massa? Mukosa, septum midline, konka nasi Bibir pink, simetris Gigi intak, gusi pink Mukosa oral lembab dan pink Glandula saliva Lidah Laring: epiglotis, plika vokalis Nasofaring tuba eustachii LEHER Gerakan ROM Posisi trakea Thyromegali Limfanodi















  



  



  



  



  



  



 



 



 



   



   



   



Kesimpulan __________________________________________________________ __________________________________________________________



Rencana Manajemen __________________________________________________________ __________________________________________________________



Dokter Pemeriksa : ________________________________________



Medical Check Up – Pemeriksaan THT-KL