Formulir Pe DBD [PDF]

Citation preview

Lampiran 1



FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD Nama Tersangka/Penderita Nama KK Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan



: : : : :



_______________________________ _______________________________ _________________________________________RT. ___ RW ___ _______________________________ _______________________________ Hasil Pemeriksaan



No.



Nama KK



Nama Tersangka/Penderita



Petekie/Tanda Perdarahan Lain



Demam *)



Uji Tournikuet



Tanda Renjatan/Syok



RDT IgM/IgG



RDT NS1



*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.



Hasil PE : _________________ (Positif **/Negatif) Kesimpulan - Perlu Pengasapan (Fogging) : - Larvasida (Abatisasi) : - PSN 3 Plus : - Penyuluhan :



Ya    



Tidak    



**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria : 1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3 suspek/tersangka infeksi dengue, dan 2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa. Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.



_____________,______________2015 Petugas Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi,



__________________________ NIP.



Jentik (+/-)