Formulir Pelaporan Frambusia [PDF]

Citation preview

Formulir 6



Register Frambusia Puskesmas



3



8



9



10 11 12 13 14



Hasil



7



Hasil



6



Periksa (Y/T)



5



Periksa (Y/T)



4



RPR



Bentuk Lesi



2



Hubungan dengan Kasus Indeks



RDT



Lokasi Lesi



1



Desa/ Alamat



Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)



Kepala Keluarga



Klinis Frambusia Koreng Bukan Cedera (Y/T)



Nama Penderita



Kode :



Umur



No.



: : :



Jens Kelamin



Kabupaten/Kota Puskesmas Tahun



Hasil Follow Up Hari Ke-



Pengobatan



Diagnosis



15



Tanggal Jenis Mulai Dosis Obat Pengobatan (dd/mm/yy)



16



17



18



7



15



30



(kasus konfirmasi dan probable)



19



20



21



25



Catatan: Hubungan dengan kasus indeks :



Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)



Bentuk Lesi Lokasi lesi



: :



Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T) Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)



Hasil Pemeriksaan Diagnosis



: :



(+) / (-) Konfirmasi (K)



: :



RDT negatif (R) Probable (P)



= kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia 2 minggu)



Pengobatan Hasil Follow Up



: :



= kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)



Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap Sembuh (S), Masih Sakit (MS)



No. Kasus



Formulir 7



Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas Nama/Kode Puskesmas Nama Kabupaten/Kota Bulan dan Tahun Laporan A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.) 1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Kode Nama Sekolah Sekolah 1



5



6



Jumlah Murid



Jumlah Diperiksa



7



8



Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Kasus Suspek RDT (-) 9



10



11



Jumlah Sekolah diperiksa tahun ini 12



13



Total



%



1 2 3 4 5 6



C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa No



Kode Desa



Nama Desa



1



5



6



Total 1 2 3 4 5 6



Jumlah Jumlah Anak6 laporan tahun ini *) 2. Data Kasus Frambusia a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 4. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) untuk memastikan Frambusia a. Jumlah Desa Yang Ada b. Jumlah Desa dilaksanakan PK dan KR bulan ini c. Jumlah Desa dilaksanakan PK dan KR tahun ini *) f. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) g. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK dan KR semua desa tahun ini *) *) Januari sampai bulan laporan Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya Mengetahui, Kabid / Kadinkes



………………….. NIP.



Formulir 17



Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling Desa Nama Puskesmas Nama Kabupaten/Kota Tanggal Kegiatan No



Nama Pasien



Alamat



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rangkuman 1 Tahun/Bulan Kegiatan 2 Jumlah Penduduk Desa 3 Jumlah anak