Formulir Pendaftaran Menjadi Anggota [PDF]

Citation preview

KOPERASI SERBA USAHA K.S.U



KOPERASI SEJAHTERA



Jl. Bunga Kenanga No. 23 PB Selayang II Medan Tlp. 061 8226143 Email : [email protected] FORMULIR PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA Nomor Anggota : Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama Lengkap 2. Tempat tanggal lahir 3. Alamat lengkap 4. 5. 6. 7. 8.



Telepon (HP) No. identitas (KTP) Pendidikan terakhir Pekerjaan Nama suami/Istri/Orang Tua



: : : : : : : : :



Saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota koperasi “SEJAHTERA”, Saya bersedia mentaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Pola kebijakan Pengurus serta peraturan lain yang berlaku pada koperasi “SEJAHTERA” dengan penuh tanggung jawab. Bersama Formulir Permohonan ini, saya sertakan : 1. Satu lembar fotokopy KTP 2. Satu lembar foto ukuran 3 x 4 dan ukuran 2 x 3 (ukuran KTP) 3. Penyetoran Pertama anggota baru yang terdiri dari : a. Uang Administrasi : Rp. 10.000 ; b. Simpanan Pokok : Rp. 100.000 ; c. Simpanan Wajib : Rp. 30.000 ; (setiap Bulan) d. Simpanan Sukarela : Rp ; (bebas) Jumlah Terbilang



: Rp. :



Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Medan, ….. , …… , ………



Bendahara/Petugas,



Pemohon,



( ……………………………………… )



( …………………………………… )