Formulir Recall Makanan Dan Minuman 3x24 Jam [PDF]

Citation preview

FORMULIR RECALL MAKANAN DAN MINUMAN 3x24 JAM / 1018112330 Gizi 3B



ID Responden



Nama Responden



Surya Ayu Audina



Nama Pengambil data Tanggal Wawancara



Hari Ke-



1



1



0



1



1 1



1



Pukul



Waktu



Tanggal



Makan



Nama Makanan/Minum



10-11-



0



1



9



10.30 WIB



an



Sarapan



2



Sereal



Metode



Bahan-bahan



Memasak



Berat URT



Gra m



-



19



Milo sereal



5 sdm



30 gr



Susu Bubuk



3 sdm



30 gr



1 botol



250



Indomilk Vanila Air



ml Makan



10-11-



Siang



19



Telur



Goreng



Telur Ayam



1 butir



60 gr



Minyak



Tahu



Goreng



Tahu



6 sdt



1 ptg



30 gr



40 gr



sedang



Nasi Putih



Minyak



1 sdt



5 gr



Nasi



1 porsi



200 g



sedang Air Putih



Air putih



1 botol



600 ml



Makan



10-11-



Malam



2019



Ayam



Tempe



Goreng



Goreng



Paha Ayam



1 ptg



30 gr



Tempe



1 ptg



50 gr



besar



Minyak Nasi putih



Air Putih



Nasi



Air putih



1 sdt



5 gr



1 porsi



200



sedang



gr



1 botol



600 ml



FORMULIR RECALL MAKANAN DAN MINUMAN 3x24 JAM ID Responden



Nama Responden Nama Pengambil data Tanggal Wawancara



Hari Ke-



1



2



0



2



1 1



1



2



0



1



9



Pukul



Waktu



Tanggal



Makan



Sarapan



12.00 WIB



Nama Makanan/Minuman



11-11-



Metode Memasak



Susu putih



Bahanbahan



Susu Bubuk



2019



Berat URT



Gram



3 sdm



30 gr



1 gelas



250



Indomilk Vanila Air



ml Pisang



Pisang



2 bh



200 gr



Ambon Makan



11-11-



Siang



2019



Ayam



Goreng



Paha Ayam



1 ptg



30 gr



Tempe



Goreng



Tempe



1 ptg



50 gr



besar Nasi putih



Air putih



1 porsi



200



sedang



mg



1 botol



600 ml



Makan



11-11-



Malam



2019



Nasi putih



Telur



Abon sapi



Nasi



Goreng



1 porsi sedang



200 mg



Telur Ayam



1 butir



60 gr



Daging sapi



3 sdm



15 gr



Air putih



1 botol



600 ml



FORMULIR RECALL MAKANAN DAN MINUMAN 3x24 JAM



ID Responden



Nama Responden Nama Pengambil data Tanggal Wawancara



Hari Ke-



1



3



0



3



1 1



1



2



Pukul



Waktu



Tanggal



Makan



Sarapan



1



9



12.00 WIB



Nama



Metode



Makanan/Minuman Memasak



12-11-



0



Sereal



-



Bahanbahan



Berat URT



Gram



Milo sereal



5 sdm



30 gr



Susu Bubuk



3 sdm



30 gr



gelas



250



19



Indomilk Vanila Air



ml Makan



12-11-



Siang



19



Bakso Urat



Rebus



Daging sapi



1 biji besar



50 gr



Tepung



Air putih



Air putih



1 botol



600



air



ml



mineral



Makan



Nasi putih



Nasi putih



Malam



1 porsi



200 gr



sedang Ayam



Goreng



Paha Ayam



1 ptg



30 gr



Tempe goreng



Goreng



Tempe



1 ptg



50 gr



besar



Minyak



Air putih



Air putih



1 botol



600



air



ml



mineral