Formulir Skrining Gizi Anak SGNA [PDF]

Citation preview

Formulir Subjective Global Nutrition Assessment (SGNA)



Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi



Normal



Skor SGNA Sedang



Berat



Skor SGNA Sedang



Berat



Kesesuaian tinggi badan/usia (stunting) a) Persentil tinggi badan : ……… cm  ≥3rd sentil  Tepat di bawah sentil 3rd  Jauh di bawah 3rd sentil b) Sesuai dengan mid-parental height*? □ ya □ tidak c) Pertumbuhan seri  Mengikuti sentil*  Meningkat dari sentil*  Menurun dari sentil* (dengan bertahap atau cepat) Kesesuaian berat badan dengan tinggi badan (wasting) Berat badan ideal =...........kg Persentase berat badan ideal =............% □ >90% □ 75-90% □ 50% dari waktu tidak tidur; tidak ada energi; sering tidur. b) Fungsi pada 2 minggu terakhir 1. Tidak ada perubahan 2. Meningkat 3. Menurun Stres metabolik dari penyakit 1. Tidak ada stress 2. Stress sedang 3. Stress berat Keterangan : *Mid parenteral height : Perempuan = (Tinggi ayah-13 cm+tinggi ibu)/2 Laki-laki = (Tinggi ayah+tinggi ibu+13)/2 *30% bayi yang sehat melewati 1 persentil utama dan 23% melewati 2 persentil utama selama 2 tahun pertama kehidupan, umumnya perubahan ini menuju persentil 50 tahun atau tidak jauh dari itu. Hal ini adalah jalur pencapaian pertumbuhan yang normal. Pemeriksaan Fisik



Normal



Sedang



Kehilangan lemak subkutan 1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau semua tempat. 2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi tidak di semua tempat. Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi



Skor SGNA



Berat



Normal 3. Kehilangan berat di sebagian besar atau semua tempat. Kehilangan otot 1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau semua tempat. 2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi tidak di semua tempat. 3. Kehilangan berat di sebagian besar atau semua tempat. Oedema (berkaitan dengan gizi) 1. Tidak ada oedema 2. Sedang 3. Berat



Sedang



Berat



Guideline untuk menjumlahkan poin-poin menjadi skor keseluruhan Dalam menilai skor keseluruhan, perhatikan semua bagian dalam konteks masing-masing. Berikan pertimbangan yang paling tepat pada perubahan berat badan dan pertumbuhan, asupan, dan tanda fisik dari kehilangan otot dan lemak. Gunakan item lainnya untuk mendukung atau memperkuat penilaian ini. Ambil perubahan terbaru dari status umum atau kronik dari pasien. Apakah pasien mulai berubah ke kondisi normal atau kondisi gizi yang menurun. Kriteria 1. Normal/Gizi Baik Pasien tumbuh dan mencapai berat badan normal, memiliki asupan makan yang cukup tanpa gejala-gejala GI, tidak ada atau hanya sedikit tanda fisik dari kurang gizi, dan menunjukkan kapasitas fungsional normal. Nilai normal di hampir semua kategori atau dengan signifikan ada peningkatan yang berkelanjutan dari yang kondisi malnutrisi sedang. Hal ini berdasarkan oleh peningkatan terbaru dari tandatanda yang ringan dan tidak konsisten. 2. Malnutrisi Sedang Pasien memiliki tanda nyata dari penurunan berat badan dan/atau pertumbuhan, dan asupan dan berkemungkinan memiliki tanda penurunan simpanan lemak, massa otot, dan kapasitas fungsional. Pasien memiliki pengalaman kecenderungan penurunan gizi, tapi awalnya merupakan status gizi normal. Penilaian “sedang” pada hampir semua atau semua kategori berpotensi untuk berkembang menjadi malnutrisi berat. Skor Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi SGNA Normal Sedang Berat 3.



Malnutrisi Berat Pasien memiliki malnutrisi yang lanjut dengan kecenderungan penurunan gizi pada hampir semua kategori. Ada tanda fisik malnutrisi yang signifikan yaitu kehilangan simpanan lemak, kehilangan otot, kehilangan berat badan >10%, begitu juga dengan asupan makan, kehilangan yang berlebihan melalui saluran cerna dan/atau stres metabolik. Dan kehilangan nyata dari kapasitas fungsional. Penilaian “berat” di hampir semua atau semua kategori dengan sedikit atau tidak sama sekali adanya tanda peningkatan gizi.