Fornas Tiakar [PDF]

Citation preview

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TIAKAR



Surat Keputusan Kepala Puskesmas TIAKAR Nomor : 445/ /SK/PUSK-TIAKAR/I/2017



PUSKESMAS TIAKAR DINAS KESEHATAN KOTA PAYAKUMBUH Jln. Merapi,Kelurahan Tiakar,Kec.Payakumbuh Timur Kota Payakumbuh 2017



Kata Pengantar Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas karunia dan hidayah-Nya penyusunan formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas TIAKAR ini dapat terselesaikan. Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan secara kongkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindak lanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat pertama/dasar, maka Puskesmas TIAKAR perlu untuk menyusun formularium Obat Pelayanan Dasar ( FOKD ).



FOKD Puskesmas TIAKAR memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelyanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi meliputi sarana puskesmas, puskesmas pembantu dan poskeskel. Selain itu, dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat, puskesmas TIAKAR sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjaga referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien. Prinsip-prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antar lain adalah : menjamin eksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional / JKN. Ucapan terimakasih saya sampaikan kepada tim perumus yang penuh dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin. Payakumbuh, juli 2017 Kepala Puskesmas TIAKAR



Sisri Maryanti,SKM



Tim Perumus:



Ketua Wakil Ketua Sekretaris Anggota



: Sisri Maryanti,SKM : dr. Sri Aryanti Surya : dr. Stefilla : drg.Desva Sandra Yudia desi rina, Str.keb Susi eka Jayanti Winda Lidya,Amd.Keb



PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH



PUSKESMAS TIAKAR Jln. Merapi , Kel. Tiakar Kec. Payakumbuh Timur Kota Payakumbuh Telp. (0752) 944723. SMS Center : 0823845400855 E-mail :



[email protected]



Kode pos : 26237.



KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIAKAR No. 445/ /SK-C/Pusk-TIAKAR/VII/2017 TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TIAKAR KEPALA PUSKESMAS TIAKAR



Menimbang



: a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di fasilitas kesehatan milik pemerintah daerah ( Puskesmas ), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di puskesmas TIAKAR perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Puskesmas; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas TIAKAR tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD);



Mengingat



: 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika; 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional; 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; 7. KeputusanMenteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Kesehatan Pemerintah; 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/SK/II/2013 tentang Formularium Program JKN; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/IX/2013 tentang Formularium Nasional; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;



12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; MEMUTUSKAN Menetapkan : : Keputusan Kepala Puskesmas TIAKAR tentang Formularium Obat Pelayanan Kesatu Kesehatan Dasar di Puskesmas TIAKAR. : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas TIAKAR Kedua sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu merupakan daftar Obat Terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di Puskesmas TIAKAR. : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium ini maka Ketiga dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas TIAKAR. : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini dilaksanakan oleh Keempat Puskesmas TIAKAR dengan melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Kelima



Ditetapkan di : Payakumbuh Pada tanggal : Juli 2017 KEPALA PUSKESMAS TIAKAR



SISRI MARYANTI,SKM



Lampiran :



Keputusan Kepala Puskesmas TIAKAR Nomor :445/ /SK/PUSK-TIAKAR/I/2017 Tanggal: Januari 2017



DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TIAKAR NOMOR



NAMA OBAT DAN URAIAN FORMULASI (BENTUK KELAS SUB KELAS TERAPI, SEDIAAN, KEKUATAN, DAN TERAPI NAMA GENERIK KEMASAN) 1. ANALGETIK, ANTI PIRETIK, ANTI INFLAMSI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGETIK NARKOTIK Kodein Tab 10 mg 1.2 ANALGETIK NON NARKOTIK 1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg 2. Ibuprofen Tab 400 mg Sir 100 mg/ 5 ml 3. Natrium Diklofenak Tab 25 mg 4. Parasetamol Tab 500 mg Tab 100 mg Sir 120 mg / 5 ml, btl 60ml rectal Tts (drop) 60 mg / 0,6ml 1.3 ANTIPIRAI Alopurinol Tab 100 mg 1.4 NYERI NEUROPATIK 1. Amitriptilin Tab salut selaput 25 mg 2. Karbamazepin Tab 100 mg 2. ANESTETIK 2.1 ANESTETIK LOKAL Ethil Chlorida Semprot, btl 100 ml, kemasan harus kedap udara Lidocain Inj 2% (HCL),Murni Inj 2%, s.k. (HCL) comp,Amp @ 2 ml Gel 2 % 2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN Oksigen i.h, gas dalam tabung 2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF Diazepam Inj i.v./i.m. 5 mg/ml 3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS 1. Deksametason Inj 5 mg/ml (sebagai natrium posfat), Amp @ 1ml



FASILITAS KESEHATAN PUSKE SMAS



PUSTU



POSKE SKEL



√



√ √ √ √ √ √ √ √ √



√ √



√



√ √ √



√ √ √



√ √ √



√ √



√



√ √



√



√ √



√(4)



√



NOMOR



NAMA OBAT DAN URAIAN FORMULASI (BENTUK KELAS SUB KELAS TERAPI, SEDIAAN, KEKUATAN, DAN TERAPI NAMA GENERIK KEMASAN) 2. Difenhidramin Inj i.v./i.m 10 mg/ml (HCL), amp @1ml 3. Epinefrin (Adrenalin) Inj i.v./i.m./s.k 0,1% (sebagai HCL/bitartrat),Amp@1 ml 4. Klorfeniramin Tab 4 mg (maleat) 5. Loratadin Tab 10 mg 6. Setirizin Sir 5 mg/ml Tab 10 mg 4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 KHUSUS 1. Atropin Inj 0,25 mg/ml 2. Natrium bikarbonat Tab 500 mg 5. ANTI EPILEPSI – ANTI KONVULSI 1. Diazepam Inj i.m./i.v 5 mg/ml 3.



Fenobarbital



4.



Magnesium Sulfat



5. Karbamazepin 6. ANTI INFEKSI 6.1 ANTELMINTIK 6.1.1 Antelmintik Intestinal 1. Albendazol 2. Pirantel



6.2 6.2.1 1.



2. 6.2.2 6.2.2.1 6.2.2.3 1. 2. 3.



ANTI BAKTERI Betalaktam Amoksisilin



Sefadroksil ANTI BAKTERI LAIN Doksisiklin Sulfa-Trimetropin Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) Tiap 5 ml Suspensi : Etl = 50 ml Kotrimoksazol DOEN FORTE



FASILITAS KESEHATAN PUSKE SMAS



PUSTU



POSKE SKEL



√



√



√



√ √ √ √



√



√



√



√ √ √



Tab 30 mg Inj 5 mg/ml-2ml Inj 20% Inj 40% Tab 200 mg



√ √ √ √ √



Tab 400 mg Tab 125 mg Sir 125 mg/ml



√ √ √



Tab scored 500 mg, ktk 10 str @ 10 Sir 125 mg/ml Sir forte 250 mg/5 ml Kapsul 500 mg Sir 125 mg/5 ml



√ √ √ √ √



Kap 100 mg



√



Kombinasi sulfametoksazol 400 mg dengan Trimetropin 80 mg Kombinasi sulfametoksazol 200 mg dengan Trimetropin 40 mg Kombinasi sulfametoksazol 800 mg dengan Trimetropin 160 mg



√ √



√ √



√ √



√ √



√ √



√



√



√



√



√



√



√



√



√



NOMOR KELAS TERAPI 6.2.2.4 1.



2. 6.2.2.5 1.



6.2.2.6 6.2.2.7 6.3 6.3.1 1. 2. 3. 6.4 6.4.1 1. 2. 6.4.2 1.



2. 3. 4. 6.5 6.5.1



6.5.2 6.5.2.1



NOMOR



NAMA OBAT DAN URAIAN FORMULASI (BENTUK SUB KELAS TERAPI, SEDIAAN, KEKUATAN, DAN NAMA GENERIK KEMASAN) Makrolid Eritromisin Sir 200mg/5ml (sebagai etilsuksinat), btl 60 ml Kaps 500 mg (sebagai stearat) Kindamisin Kapsul 150 mg Aminoglikosida Gentamisin Krim 0,1%, 5 gr



Kuinolon Siprofloksasin Pengguna Khusus Metronidazol ANTI INFEKSI KHUSUS Anti Tuberkulosis FDC kategori I dewasa FDC kategori II dewasa FDC kategori I anak ANTI FUNGI Anti fungi sistemik Griseofulvin, micronized Ketokonazol Anti fungi Topikal Anti fungi DOEN Kombinasi : Asam benzoat 6% Asam Salisilat 3% Nistatin Mikonazol Ketokenazol Anti protozoa Anti amuba dan anti giardiasis Metronidazol Anti malaria Untuk pencegahan Doksisiklin



FASILITAS KESEHATAN PUSKE SMAS



PUSTU



POSKE SKEL



√ √ √ √



Tab scored 500 mg



√



Tab 500 mg



√



√ √ √



Tab 500 mg Tab 200 mg



√ √



Salep, pot 30 mg



√



√



√



Tab vagina 100.000 UI/tab Krim 2% Krim 2 %



√ √ √



√



√



Tab 500 mg



√



Kaps 100 mg



√



NAMA OBAT DAN URAIAN FORMULASI (BENTUK KELAS SUB KELAS TERAPI, SEDIAAN, KEKUATAN, DAN TERAPI NAMA GENERIK KEMASAN) 6.6 ANTI VIRUS 6.6.1 Anti herpes Asiklovir Tab 400 mg Krim 5 % 7. ANTI MIGREN 7.1 PROFILAKSIS Propanolol Tab 10 mg



FASILITAS KESEHATAN PUSKE SMAS



√ √



√



PUSTU



POSKE SKEL



√



√



7.2 1.



8. 9.



SERANGAN AKUT Tab Kombinasi Ergotamin 1 mg Kafein 50 mg 2. VERTIGO Betahistin mesilat Tab 6 mg ANTI PARKINSON Triheksifenidil Tab 2 mg OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH 9.1 ANTI ANEMIA 1. Asam folat Tab 1 mg 2.



3.



NOMOR



Kombinasi Besi (II) Sulfat tablet salut kombinasi Besi (II) fumarat tablet salut kombinasi Sianokobalamin (vit B12)



Ferro sulfat 200 mg Asam folat 0,25 mg



Tab 50 mcg



NAMA OBAT DAN URAIAN FORMULASI (BENTUK SUB KELAS TERAPI, SEDIAAN, KEKUATAN, DAN NAMA GENERIK KEMASAN)



KELAS TERAPI



9.2 1. 2.



OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI Asam traneksamat Tab 500 mg Fitomenadion Tab salut 10 mg Inj i.m 2 mg/ml, amp @ 1ml 10. DIAGNOSTIK 10.1 TES KULIT Tuberkulin Protein Inj i.k 1:10, ktk 1 vial 2 ml Purified Derivative 11. DESINFEKTAN DAN ANTISEPTIK 11.1 ANTISEPTIK 1. Hidrogen Peroksida Cairan 3%, btl 100 ml 2. Povidon Iodida Lar 100 mg/ml, btl 30 ml, 300 ml 12. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT 12.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN GIGI 1. Eugenol Cairan, btl 10 ml 2. Formokresol Cairan 3. Anastesi Gel btl 4. Alfogyl kotak 5. Calsidol/Hydcal kotak 6. Calsigel botol 7. Cavit kotak 8. Devitalisasi pasta (non kotak Arsen) 9. Disclosing gel / plaque Tube/5 gr check gel



√



√ √



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



FASILITAS KESEHATAN PUSKE SMAS



√ √ √



PUSTU



POSKE SKEL



√ √



√ √



√



√



√



√ √



√ √ √ √ √ √ √ √ √



10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.



Double check buah Etil klorida semprot Btl/100 ml Fuji IX GP kotak Fuji IX Mini Pack kotak H2O2 3% Btl/1 liter Needle No.30x21 mm Kotak/100 bh Semen seng serbuk Set @30 gr/btl dancairan 17. Spon gelatin cublcles kotak 1x1x1 cm 18. Xilonibsa 2/0 ampul 19. Toot cleansing tinture botol (occo) 20. Xylestesin/scandones 2 % Ampul 13. OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK HORMON 14.1 ANTI DIABETES 14.1.1 Anti Diabetes oral 1 Glibenklamid Tab 5 mg 2 Metformin Tab 500 mg 3 Glempirid Tab 2 mg 14.2 HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS SESUAI DENGAN PROGRAM KB NASIONAL YANG DIKOORDINIR BKKBN 14.2.1 Kontraseptik 14.2.1.1 Kontraseptik Oral Kombinasi: Pil, 1 blister@21 tab hormon dan 7 Levonogestrel 150 mcg tab placebo Etinil estradiol 30 mcg 14.2.1.2 Kontraseptik Parenteral Medroxi progesteron Inj depo 150 mg asetat 14.2.1.3 Kontraseptik AKDR (IUD) Copper T Set/buah 14.2.1.4



2.



Kontraseptik Implant Levonogesterl Implan 2 rods, 75 mg (3-4th) Etonogesterl Implan 68 mg HORMON TIROID DAN ANTI TIROID Propilitiourasil (PTU) Tab scored 100 mg KORTIKOSTEROID Deksametason Tab 0,5 mg, inj 5 mg/ml Metil prednisolon Tab 4 mg



2



Prednison



14.3 14.4 1



14. OBAT KARDIOVASKULER 15.1 ANTI ANGINA 1 Isosorbit dinitrat 2 Amlodipin



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √



√ √ √



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√ √



√ √



√ √



√



√



√ √ √



Tab 5 mg



√



Tab sublingual 5 mg Tab 10 mg, 5 mg



√ √



NOMOR



15.2 1



NAMA OBAT DAN URAIAN FORMULASI (BENTUK SUB KELAS TERAPI, SEDIAAN, KEKUATAN, DAN NAMA GENERIK KEMASAN) ANTI ARITMIA Propanolol Tab 10 mg (HCl)



15.3 1 2 3 4 15.5 1



ANTI HIPERTENSI Amlodipin Tab 10 mg, 5 mg Hidroklortiazida Tab 25mg Kaptopril Tab 12,5 mg, 25 mg Nifedipin Kaps 10 mg OBAT GAGAL JANTUNG Furosemida Tab 40 mg, str@10tab



KELAS TERAPI



2



Kaptopril



Tab score 12,5 mg str@10 tab Tab score 25 mg, str@10 tab



OBAT SYOK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS Epinefrin (adrenalin) Inj 1mg/ml norepinefrin Inj 1mg/ml 15.7 ANTI HIPERLIPIDEMIA Simvastatin Tab scored 10 mg 15.8 ANTI HEMOROID Antihemoroid topical Supp Antihemoroid DOEN 15. OBAT TOPICAL UNTUK KULIT kulit 16.1 ANTI BAKTERI 1. Klorampenicol salep kulit Tube 2% 2. Bacitrasin salf 3. Oksitetrasiklin salf kulit Tube 3 % . 16.2 ANTI FUNGI 1 Anti fungi DOEN Salep pot 30 g Kombinasi : Asam benzoat 6% Asam salisilat 3% 2 Nistatin Tab vaginal 100.000 IU/tab 3 Miconazol Krim 2% 4 Ketokenazol Krim 2 % 16.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTI PRURITIK 1 Betametason krim 0,5 % Tube 5 g 2 Hidrokortison 1% Tube 5g 3 Hidrokortison 2,5 % Tube 5 g



FASILITAS KESEHATAN PUSKE SMAS



PUSTU



POSKE SKEL



√ √ √



√



√



√



√



√



√ √ √



√



√



√ √



√ √



PUSKE SMAS



PUSTU



POSKE SKEL



√



√



√



√



√ √ √ √ √ √



15.6



KELAS TERAPI 16.4 1



FORMULASI (BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN) ANTI SKABIES DAN ANTI PEDIKULOSIS Salep 2-4 Salep, pot 30 g SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK



√ √ √ √



√ √ √



Kombinasi : Asam salisilat 2% Belerang endap 4 % 2 Permetrin Krim 5% 16.5 LAIN-LAIN Bedak salisil Serb 2%, ktk 100 g 16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN 17.1 ORAL 1 Garam Oralit Ser, 100 ktg, tiap ktg utk 200 ml air Kombinasi : Natrium klorida 0,52 g Diminum sedikit demi sedikit 2-3 Kalium klorida 0,30 g teguk untuk menghindari muntah Trinatrium sitrat dihidrat 0,58g Glukosa anhidrat 2,70 g 2 Natrium bicarbonat Tab 500 mg 3 zinc Tab 20 mg, syr 10 mg/ml 17.2 PARENTERAL 1 NACl 0,9% Lar infus,btl 500 ml 17.3 LAIN-LAIN Air untuk injeksi Ktk,amp/vial@10ml / 20ml



17. OBAT UNTUK MATA 18.1 ANESTETEIK LOKAL Tetrakain 18.2 ANTI MIKROBA Klorampenicol



Tts mata 0,5% (HCl), btl 5ml



Tts mata 1% Salep mata 1% Gentamicin Salep mata, tts mata 0,3% Oksitetrasiklin Salf mata 18. OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 1 Metilergometrin Tab salut 0,125 mg (maleat) Inj 0,200 mg/ml amp@1ml 2 Oksitosin Inj 10 IU/ml amp @1ml 19. PSIKOFARMAKA 20.1 ANTI ANSIETAS DAN ANTI INSOMNIA 1. Diazepam Tab 2mg, tab 5mg, inj i.m 5 mg/ml Amp @2 ml 2. Alprazolam 20.2 ANTI DEPRESI DAN ANTI MANIA Amitriptilin Tab salut 25 mg (HCl), bls @10 tab FORMULASI (BENTUK KELAS SUB KELAS TERAPI, SEDIAAN, KEKUATAN, DAN TERAPI NAMA GENERIK KEMASAN) 20.3 ANTI PSIKOSIS Halloperidol Tab 1,5 mg, inj i.m 5 m/ml (HCl), map @1ml Inj 50 mg/ml (sebagaidekanoat), amp @1ml (long acting) Tablet 5 mg Klorpromazin Tab salut 100 mg (HCl) Inj.5 mg/ml



√ √



√



√



√



√



√



√ √



√



√



√



√



√



√ √



√



√



√



√



√



√



√



√



PUSTU



POSKE SKEL



√



√ √



√



√ PUSKE SMAS √



√



20. OBAT UNTUK SALURAN CERNA 21.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS 1. Antasida DOEN Tab kunyah Susp 60 ml 2. Omeprazol Kaps 20 mg, 3. Lansoprazole Kaps 30 mg 4. Ranitidin Tab 150 mg 21.2 ANTI EMETIK 1. Domperidon Tab 10 mg Sir 5 mg/5 ml 2. Klorpromazin Tab salut 25 mg (HCL) Inji.m 5 mg/ml (HCl), amp @2ml 3. Metoklopramid Tab 10 mg Syrup 5m/mlg 21.3 ANTI HEMOROID 1. Anti hemoroid DOEN Sup, ktk 100 sup Kombinasi : Bismutsubgalat 150 mg Heksaklorofen2,5 mg Lidokain 10 mg Sengoksida 120 mg Sup ad 2 gr 21.4 ANTI SPASMODIK 1. Hiosina butilbromida Tab 10 mg 21.5 OBAT UNTUK DIARE 1. GaramOralit Diminumsedikit demi sedikit 2-3 Kombinasi : tegukuntukmenghindarimuntah Natriumkhlorida 0,52 g Kaliumkhlorida 0,30 g Trinatriumsitratdihidrat 0,58 g Glukosaanhidrat 2,70 g 2. Zinc Tab disp 20 mg Sir 20 mg/5ml Sachet = 1 gr 3. Kombinasi Syrup Kaolin 550 mg Pektin 20 mg 4. Loperamide HCL Tab 2 mg KELAS TERAPI 21.6 1.



SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KATARTIK Bisakodil / dulcolax



21. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS 22.1 ANTI ASMA 1. Metilprednisolon 2. Aminofilin 3. Deksametason



FORMULASI (BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN)



√ √ √ √ √



√ √



√ √



√ √ √ √ √



√



√



√



√



√ √



√



√



√



√



√



PUSTU



POSKE SKEL



√ √



√ √



√



√ PUSKE SMAS



Tablet salut 5 mg Sup 5 mg Sup 10 mg



√



Tab 4 mg Tab 200 mg Tab 0,5 mg Inji.v 5 mg/ml amp@1ml



√ √ √ √



4.



Epinefrin (adrenalin)



5.



Salbutamol



Inj 0,1% (sebagaiHCl/Bitartart)amp@1ml Tab 2 mg



ANTITUSIF Codein Tab 10 mg 22.3 EKSPEKTORAN 1. Obat batuk hitam (OBH) Cairan 100 mg 2. Gliseril guayakolat Tab 100 mg 3. N.Asetilsistein Kaps 200 mg 22. OBAT YANG MEMPENGRUHI SISTEM IMUN 23.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN



√



√



√



√ √ √



√ √ √



√ √ √



PUSKE SMAS



PUSTU



POSKE SKEL



√



√



√



22.2



KELAS TERAPI



SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK 1.



2. 3. 23.2



Serum anti tetanus (ATS)



Human tetanus imunoglobulin (tetagam) Tetanus toksoid VAKSIN Vaksin BCG Vaksincampak Vaksin hepatitis B Vaksin jerap difteri tetadus (DT) Vaksin jerap difteri pertusis tetanus (DPT) Vaksin jerap tetanus (tetanus absorbed toxoid) Vaksin polio



FORMULASI (BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN) Untukpencegahan : Inji.m 1500 UI/amp@1 ml Untukpengobatan : Inji.m/i.v 10.000 UI,amp @2ml In j i.m/i.v 20.000 UI/vial,vial @4ml Inji.m 250 UI



Khloramphenicol



24. VITAMIN DAN MINERAL 1. Asam askorbat (Vit C) 2.



Asam folat



3.



Ferro sulfat 200 mg Asam folat 0,25 mg Fitomenadion (Vit K)



4.



√ √ √ √



inj



√



Inji.k Injs.k,ktk 10 vial(10 dosis)@5ml Inj 20 mcg/ml,ktk 1vial,0,5:1ml Inji.mktk 10 vial@5ml



√ √ √ √



Inji.m, ktk 10 vial @5ml



√



Inji.m, ktk 1 vial 5 ml



√



Tts,ktk vial 10/20 dosis Drop 10 dosis Vaksin pentavelent Inj i.m 23. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN TRNGGOROKAN 1. Karbogliserin Tts telinga 10 % 2.



√



√ √ √



Tts telinga 3%



√



Tab 50 mg Tab 250 mg Tab 400 mg



√ √ √



√ √ √



√ √ √



Tab sal



√



√



√



Inj 10mg/ml Inj 2mg/ml



√ √



√ √



√ √



5.



Kalsium laktat (kalk)



Tab 500 mg



√



√



√



6.



Piridoksin (Vit B6)



Tab 10 mg



√



√



√



PUSKE SMAS



PUSTU



POSKE SKEL



√



√



√



√



√



√



√ √



√ √



√ √



KELAS TERAPI



SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK 7. 10. 11. 12.



Retinol ( vit A) Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B kompleks Tiamin ( vitamin B1 )



FORMULASI (BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN) Kapsul lunak 100.000 IU ( biru) Kapsul lunak 200.000 IU (merah) Tab 50 mcg tab Tab



Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh



Kepala Puskesmas TIAKAR



Elzadaswarman,SKM,MPPM NIP.19640813 198803 1 002



Sisri maryanti,SKM NIP.19860421 201101 1001



Plt.WalikotaPayakumbuh



( …………………………….)