GSR [PDF]

Citation preview

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA Nn. “S.H” DENGAN MIOMA UTERI DI RUANGAN PERAWATAN TERATAI RSUD BATARA SIANG PANGKEP TANGGAL 01 JUNI 2022 No Rekam Medik



: 295374



Tanggal Masuk



: 31 Mei 2022



Pukul 13:00 WITA



Tanggal Pengkajian



: 01 Juni 2022



Pukul 14:00 WITA



Nama Pengkaji



: Cristina Rumakutille



LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identifikasi Data Dasar Nama



: Nn “S.H”



Umur



: 60 tahun



Suku



: Bugis



Agama



: Islam



Status Perkawinan



: Tidak Menikah



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Wirausaha



Alamat



: Turungan



B. Data Biologis/ Fisiologis 1. Keluhan utama: Nyeri perut bagian bawah dan keluar darah dari vagina 2. Riwayat keluhan utama: -



Nyeri perut dirasakan ± 2 bulan terakhir



-



Keluar darah ± 1 minggu terakhir, 3-4x ganti pembalut sehari



-



Ibu merasa lemas ± 1 minggu terakhri



3. Riwayat obstertri dan ginekologi a. Riwayat menstruasi: - Menarche



: 13 tahun



- Durasi haid



: 6-7 hari



- Siklus tidak teratur - Dismenorhea : sesekali - Sudah menopause sejak ± 10 tahun b. Riwayat obstetric Ibu tidak pernah hamil atau melahirkan c. Riwayat ginekologi Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit reproduksi seperi kista, radang panggul, infeki organ reproduksi dsb d. Riwayat kontrasepsi Ibu mengataan tidak pernah memakai alat kontrasepsi manapun dan tidak pernah melakukan hubungans sexual 4. Riwayat kesehatan lalu dan keluarga -



Ibu memiliki riwayat penyakit hipertensi



-



Tidak pernah dirawat di puskesmas/ rumah sakit sebelumnya karena penyakit tertentu



-



Ibu tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis



-



Ibu tidak memiliki riwayat penyakit keturunan



C. Riwayat Sosial Ekonomi -



Hubungan ibu dengan keluarga baik



-



Status ekonomi ibu menengah kebawah



-



Ibu dirawwat dengan jaminan kesehatan



D. Riwayat Psikologis dan Spiritual -



Ibu tampak cemas



-



Ibu ditemani keluarga



-



Ibu selalu shalat 5 waktu dan yakin bisa sembuh



E. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari No 1



Pola Kebiasaan Nutrisi



Sebelum dirawat



Selama dirawat inap



makan 3x sehari dengan



Ibu makan 3-4x sehari



komposisi nasi, lauk



dengan komposisi nasi,



(sayur, ikan laut, tahu,



lauk lauk (sayur, ikan



tempe, telur) dan kadang



laut, tahu, tempe, telur)



buah



dan kadang buah



Air putih ± 8 gelas



Air putih ± 8 gelas



Nafsu makan: baik 2



Istirahat



3



Eliminasi



Tidur siang: 1-2 jam



Tidur siang: 30 menit



Tidur malam: 5-7 jam



Tidur malam: 7-8 jam



BAB 1x/hari, konsistensi



Ibu belum BAB selama 2



lunak, warna kuning



hari



kecokelatan



BAK 8-10x/hari



BAK 4-6x/ hari warna urin kuning muda 4



Aktivitas



Ibu melakukan pekerjaan



-



rumah tangga seperti menyapu, memasak, mencuci dan lain-lain 5



Kebersihan



Ibu mandi 2x/hari, gosok



Ibu belum mandi, belum



gigi 2x/hari, ganti baju



keramas, belum sikat gigi



dan celana dalam 2x/hari,



hanya mengganti pakaian



keramas 3-4x/minggu 6



Kebiasaan lain



Ibu tidak merokok,



Ibu tidak merokok,



minum minuman



minum minuman



beralkohol, dan jamu



beralkohol, dan jamu



F. Pemerisaan Fisik (Head to toe) 1. Kesadaran composmentis 2. Keadaan umum kurang baik, ibu tampak cemas 3. Pemeriksaan TTV TD



: 100/70mmhg



N



: 80x/m



S



: 36,5°c



P



: 20x/m



4. Kepala Inspeksi



: rambut berubam tipis, tampak kusam



Palpasi



: tidak ada benjolan dan nyeri tekan



5. Wajah Inspeksi



: tampak keripus



Palpasi



: tidak ada edema



6. Telinga Inspeksi



: simetris kiri dan kanan, tampak berish dan tidak ada serumen



7. Mata Inspeksi 8.



9.



: simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat, sclera putih



Hidung Inspeksi



: tidak ada secret dan polip



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



Gigi dan mulut Inspeksi



: mukosa bibir kering, beberapa gigi caries, tampak ada sis-sisa makanan di sela-sela gigi lidah merah muda, tidak ada radang amandel, tidak ada sariawan



10. Leher Inspeksi



: tidak ada benjolan yang menonjol



Palpasi



: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis



11. Payudara Inspeksi



: payudara tampak simetris, tidak ada benjolan, luka,kemerahan dan tidak ada bekkas operasi



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan



12. Abdomen Inspeksi



: perut bagian bawah tampak lebih besar



Palpasi



: nyeri tekan perut bagian bawah



13. Genitalia Inspeksi



: tidak ada edema, varices dan peradangan, ada pengeluaran darah dari vagina



14. Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi



: simetris kiri dan kanan,tidak ada varices



Palpasi



: tidak edema di kaki



Perkusi



: reflex patella kiri dan kanan baik (+/+)



G. Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemerisaan Laboratorium tanggal 28-06-2022 1. HB



: 8,2gr%



2. Golongan darah



:O



3. Hasil USG dokter mendiagnosis ada mioma uteri 2cm LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL Diagnosa: Mioma uteri, anemia ringan 1.



Mioma uteri DS: -



Ibu merasa nyeri perut bagian bawah ±2 bulan terakhir dan ada pengeluaran darah dari vagina ±1 minggu, ibu sudah menopause ±10 tahun lalu



-



Ibu mengatakan ada nyeri saat perut ditekan



-



Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit ini sebelumnya



DO: -



Ibu tampak lemas dan cemas



-



Perut bagian bawah dibawah umbilicus tampak membesar



-



Ada nyeri tekan perut bagian bawah



-



Hasil pemeriksaan USG dokter mendiagnosis ada mioma uteri 2cm



Analisa dan interprestasi data Mioma uteri merupakan benjolan (neoplasma) yang tumbuh dari otot uterus dan jaringan ikat (Nita Norma & Dwi Mustika 2017:231) 2.



Anemia DS: -



Ibu merasa lemas



-



Ada pengeluaran darah sejak ±1 minggu terakhir



DO: -



Konjungtiva pucat



-



Ada pengeluaran darah dari vagina



-



Hasil pemeriksaan Lab, HB: 8,2gr%, golongan darah: O



Analisa dan interprestasi data: Anemia merupakan suatu kondisi dimana jumlah sel darah merah atau hemoglobin kurang dari normal. Kadar hemoglobin normal pada laki-laki dan perempuan berbeda. Kadar normal hemoglobin (Hb) pada laki-laki adalah 13 gr/dL sedangkan kadar normal hemoglobin pada perempuan ad2019:1alah 12 gr/dL. Anemia merupakan salah satu kelainan darah yang umum terjadi ketika kadar sel darah merah (eritrosit) dalam tubuh terlalu rendah (Atika Rahayu dkk. 2019:1) Masalah Aktual: 1.



Ibu mengalami nyeri perut tembus belakang (gejala mioma)



2.



Ibu mengalami anemia



3.



Personal hygiene kurang



LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL Diagnosa: Mioma uteri, anemia ringan Masalah Aktual: 1.



Ibu mengalami nyeri perut tembus belakang (gejala mioma)



2.



Ibu mengalami anemia



3.



Personal hygiene kurang



Masalah Potensial: 1. Antisipasi terjadi limioma 2. Antisipasi terjadi anemia berat 3. Infeksi karena kurangnya personal hygine Analisa dan Interprestasi Data a.



Limioma yaitu tumor yang tumbuh dari miometrium, dan merupakan 50-70 % dari semua sarcoma uteri. Ini timbul apabila suatu mioma uteri yng selama beberapa tahun tidak membesar, akan menjadi lebih besar jika hal itu terjadi setelah menopause (St. Husnayeni 2021:21)



b.



Orang dewasa dikatakan menderita anemia bila kadar hemoglobinnya di bawah 14 gram per desiliter untuk laki-laki dan kurang dari 12 gram per desiliter untuk wanita. Anemia dengan kadar hemoglobin di bawah 8 gram per desiliter sudah tergolong berat.



c.



Personal hygiene yang tidak baik akan mempermudah tubuh terserang berbagai penyakit, seperti penyakit kulit, penyakit infeksi penyakit mulut, penyakit saluran cerna dan dapat menghilangkan fungsi bagian tubuh tertentu, seperti



halnya



kulit.



Kurangnya



personal



hygiene



genitalia



dapat



menimbulkan penyakit seperti ISK, keputuhan bahkan kemunginan kanker leher rahim LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI Tindakan Emergency: segera melakukan tranfusi darah Kolaborasi: kolaborasi dengan dokter kandungan sebagai penanggung jawab pelayanan, kolaborasi dengan petugas farmasi untuk pengambilan obat-obatan, kolaborasi dengan petugas laboratorium dan petugas bank darah, kolaborasi dengan petugas gizi untuk penyediaan diet yang seimbang Hasil kolaborasi: -



Dokter kandungan menganjurkan untuk mioma tidak dioperasi karena ada hal-hal yang masih bisa dipertimbangkan



LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI Diagnosa: Mioma uteri, anemia ringan Masalah: nyeri perut bagian bawah dan perdarahan abnormal Tujuan: 1. Nyeri dapat teratasi 2. Kadar Hemoglobin normal 3. Personal hygiene dilakukan dengan benar Kriteria: 1. Mempertahankan TTV dalam batas normal 2. Hemoglobin dalam batas normal



3. Ibu mempu melakukan personal hygiene dengan benar Intervensi 1. Observasi keadaan umum dan TTV Rasional: TTV sebagai salah satu indicator penilaian kondisi ibu 2. Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan Rasional: dengan adanya pengetahuan tentang rasa nyeri yang dirasakan ibu, memudahkan ibu untuk memahami keadaannya dan mau beradaptasi 3. Mengajarkan teknik relaksasi Rasional: relaksasi mengurangi ketegangan otot 4. Mengobservasi intake dan output – observasi tetesa infus Rasional: kebutuhan cairan tubuh ibu terpenuhi 5. Memberitahukan pasien untuk menjaga personal hygiene Rasional: pendidikan tentang personal hygiene membantu pasien dan keluarga untuk menjaga personal hygiene, terhindar dari infeksi 6. Menganjurkan pasien untuk makan makanan dengan gizi seimbang khususnya makanan yang mengandung zat besi, minum susu Rasional: susu dan makanan yang mengandung zat besi membantu kadar HB kembali normal 7. Menganjuran pasien untuk istirahat yang cukup Rasional: dengan istirahat dapat memulihkan tenaga ibu 8. Memberitahukan keluarga untuk mengambil stok darah di bank darah Rasional: pemberian tranfusi darah harus segera dilakukan untuk memulihkan HB ibu 9. Memberikan terapi obat-obatan sesuai instruksi dokter Rasional: pemberian obat-obatan berdasarkan instruksi dokter bertujuan untuk membantu memulihkan keadaan pasien LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 01-06-2022 1. Observasi keadaan umum dan TTV Hasil: TTV dalam batas normal



Pukul 14:00 WITA



TD : 110/80mmhg N



: 80x/m



S



: 36,7°



P



: 20x/m



2. Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan Hasil: ibu mengetahui tentang pernyebab nyeri dan berusaha beradaptasi dengan rasa nyeri 3. Mengajarkan teknik relaksasi Hasil: ibu berusaha untuk rileks 4. Mengobservasi intake dan output – observasi tetesan infus Hasil: IVFD RL 20tpm terpasang 5. Memberitahukan pasien untuk menjaga personal hygiene Rasional: pendidikan tentang personal hygiene membantu pasien dan keluarga untuk menjaga personal hygiene, terhindar dari infeksi 6. Menganjurkan pasien untuk makan makanan dengan gizi seimbang khususnya makanan yang mengandung zat besi, minum susu Hasil: ibu mau mengikuti yang dianjurkan 7. Menganjuran pasien untuk istirahat yang cukup Hasil: ibu mau melakuan yang dianjurkan 8. Memberitahukan keluarga untuk mengambil stok darah di bank darah Hasil: keluarga pergi ke bank darah untuk mengambil darah yang akan ditranfusi. Pukul 15:20 darah 1 bag diambil dari bank darah, 9. Memberikan terapi obat-obatan kepada ibu sesuai resep dokter Hasil: obat-obatan yang diberikan antara lain -



Nifedipine 10mg/ sublingual (terapi lanjutan hipertensi dari tanggal 31-05-2021)



-



Lasix 50mg/oral



LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 01-06-2022



Pukul 20:00 WITA



1. Keadaan umum baik, TTV dalam batas normal TD : 120/70mmhg N : 80x/menit S : 37,3°c P : 20x/m 2. Ibu mengerti tentang penyebab nyeri dan mampu rileks dan tenang 3. Cairan infus RL diganti dengan Nacl sebelum tranfusi pukul 16:00 WITA 4. Kantong darah terpasang dari pukul 16:00-17:00 WITA, setelah tranfusi selesai cairan infus NaCl kembali dipasang untuk spuling 5. Sebelum tranfusi darah ibu sudah mandi, keramas, dan sikat gigi 6. Ibu sudah makan malam pukul 19:00 WITA dengan menu gizi seimbang 7. Ibu akan istirahat pukul 20:30 WITA 8. Obat-obatan yang sesuai dengan resep dokter sudah diberikan 9. Pemeriksaan HB setelah tranfusi: 9,8gr%



PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA Nn. “S.H” DENGAN MIOMA UTERI DI RUANGAN PERAWATAN TERATAI RSUD BATARA SIANG PANGKEP TANGGAL 01 JUNI 2022 No Rekam Medik



: 295374



Tanggal Masuk



: 31 Mei 2022



Pukul 13:00 WITA



Tanggal Pengkajian



: 01 Juni 2022



Pukul 14:00 WITA



Nama Pengkaji



: Cristina Rumakutille



Data Subjektif (S) 1.



Identifikasi Data Dasar Nama



: Nn “S.H”



Umur



: 60 tahun



Suku



: Bugis



Agama



: Islam



Status Perkawinan



: Tidak Menikah



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Wirausaha



Alamat



: Turungan



2. Keluhan utama: Nyeri perut bagian bawah dan keluar darah dari vagina 3. Riwayat keluhan utama: -



Nyeri perut dirasakan ± 2 bulan terakhir



-



Keluar darah ± 1 minggu terakhir, 3-4x ganti pembalut sehari



-



Ibu merasa lemas ± 1 minggu terakhri



Data Objektif (O) 15. Kesadaran composmentis 16. Keadaan umum kurang baik, ibu tampak cemas 17. Pemeriksaan TTV



TD : 100/70mmhg N : 80x/m S : 36,5°c P : 20x/m 18. Kepala Inspeksi Palpasi



: rambut berubam tipis, tampak kusam : tidak ada benjolan dan nyeri tekan



19. Wajah Inspeksi



: tampak keripus



Palpasi



: tidak ada edema



20. Telinga Inspeksi



: simetris kiri dan kanan, tampak berish dan tidak ada serumen



21. Mata Inspeksi



: simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat, sclera putih



22. Hidung Inspeksi



: tidak ada secret dan polip



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



23. Gigi dan mulut Inspeksi



: mukosa bibir kering, beberapa gigi caries, tampak ada sis-sisa makanan di sela-sela gigi lidah merah muda, tidak ada radang amandel, tidak ada sariawan



24. Leher Inspeksi



: tidak ada benjolan yang menonjol



Palpasi



: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis



25. Payudara Inspeksi



: payudara tampak simetris, tidak ada benjolan, luka,kemerahan dan tidak ada bekkas operasi



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan



26. Abdomen Inspeksi



: perut bagian bawah tampak lebih besar



Palpasi



: nyeri tekan perut bagian bawah



27. Genitalia Inspeksi



: tidak ada edema, varices dan peradangan, ada pengeluaran darah dari vagina



28. Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi



: simetris kiri dan kanan,tidak ada varices



Palpasi



: tidak edema di kaki



Perkusi



: reflex patella kiri dan kanan baik (+/+)



29. Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemerisaan Laboratorium tanggal 28-06-2022 -



HB



: 8,2gr%



-



Golongan darah



:O



-



Hasil USG dokter mendiagnosis ada mioma uteri 2cm



Assesment (A) Diagnosa: Mioma uteri, anemia ringan Masalah Aktual: 4. Ibu mengalami nyeri perut tembus belakang (gejala mioma) 5. Ibu mengalami anemia 6. Personal hygiene kurang Masalah Potensial: 4.



Antisipasi terjadi limioma



5.



Antisipasi terjadi anemia berat



6.



Infeksi karena kurangnya personal hygine



Tindakan Emergency: segera melakukan tranfusi darah Kolaborasi: kolaborasi dengan dokter kandungan sebagai penanggung jawab pelayanan, kolaborasi dengan petugas farmasi untuk pengambilan obat-obatan, kolaborasi dengan petugas laboratorium dan petugas bank darah, kolaborasi dengan petugas gizi untuk penyediaan diet yang seimbang



Planning (P) Tanggal 01-06-2022



Pukul 14:00 WITA



1. Observasi keadaan umum dan TTV Hasil: TTV dalam batas normal TD : 110/80mmhg N



: 80x/m



S



: 36,7°



P



: 20x/m



2. Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan Hasil: ibu mengetahui tentang pernyebab nyeri dan berusaha beradaptasi dengan rasa nyeri 3. Mengajarkan teknik relaksasi Hasil: ibu berusaha untuk rileks 4. Mengobservasi intake dan output – observasi tetesan infus Hasil: IVFD RL 20tpm terpasang 5. Memberitahukan pasien untuk menjaga personal hygiene Rasional: pendidikan tentang personal hygiene membantu pasien dan keluarga untuk menjaga personal hygiene, terhindar dari infeksi 6. Menganjurkan pasien untuk makan makanan dengan gizi seimbang khususnya makanan yang mengandung zat besi, minum susu Hasil: ibu mau mengikuti yang dianjurkan 7. Menganjuran pasien untuk istirahat yang cukup Hasil: ibu mau melakuan yang dianjurkan 8. Memberitahukan keluarga untuk mengambil stok darah di bank darah Hasil: keluarga pergi ke bank darah untuk mengambil darah yang akan ditranfusi. Pukul 15:20 darah 1 bag diambil dari bank darah, 9. Memberikan terapi obat-obatan kepada ibu sesuai resep dokter Hasil: obat-obatan yang diberikan antara lain -



Nifedipine 10mg/ sublingual (terapi lanjutan hipertensi dari tanggal 31-05-2021)



-



Lasix 50mg/oral



Catatan evaluasi: Tanggal 01-06-2022 1.



Pukul 20:00 WITA



Keadaan umum baik, TTV dalam batas normal TD : 120/70mmhg N



: 80x/menit



S



: 37,3°c



P



: 20x/m



2.



Ibu mengerti tentang penyebab nyeri dan mampu rileks dan tenang



3.



Cairan infus RL diganti dengan Nacl sebelum tranfusi pukul 16:00 WITA



4.



Kantong darah terpasang dari pukul 16:00-17:00 WITA, setelah tranfusi selesai cairan infus NaCl kembali dipasang untuk spuling



5.



Sebelum tranfusi darah ibu sudah mandi, keramas, dan sikat gigi



6.



Ibu sudah makan malam pukul 19:00 WITA dengan menu gizi seimbang



7.



Ibu akan istirahat pukul 20:30 WITA



8.



Obat-obatan yang sesuai dengan resep dokter sudah diberikan



9.



Pemeriksaan HB setelah tranfusi: 9,8gr%