Hernia Inkarserata [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya sering menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan operasi. Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria. Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksanaan hernia penting. Hernia yang terjadi pada anak-anak, lebih disebabkan karena kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Sementara pada orang dewasa, karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga abdomen dan karena faktor usia yang menyebabkan lemahnya otot dinding abdomen. Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding perut bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara antara satu dan dua persen. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insiden hernia inguinalis pada dewasa kirakira 2%. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi B. Etiologi C. Epidemiologi Hernia yang merupakan kasus bedah yang banyak terjadi disamping apendisitis akut dan sering menimbulkan masalah-masalah penyerta. Hernia dapat terjadi akibat kelainan kongenital maupun didapat. Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria. Hernia inguinalis lateralis merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 50%, sedangkan hernia ingunal medialis 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Berdasarkan data yang dikemukakan oleh Simarmata (2003) bahwa insidensi hernia inguinalis diperkirakan diderita oleh 15% populasi dewasa, 58 % pada rentang usia 25-40 tahun, dan mencapai 45 % pada usia 75 tahun. Presipitasi terjadinya hernia dikarenakan oleh kenaikan tekanan intra abdomen, seperti : kerja berat, batuk kronis, dan konstipasi. Kondisi ini diperparah dengan krisis ekonomi Indonesia, yang berakibat pada tingginya jumlah penduduk miskin Indonesia hingga mencapai 35,7%, dimana sebagian besar merupakan pekerja berat. Hal ini memperbesar kerentanan penduduk miskin menderita hernia. Pertambahan usia berbanding lurus dengan tingkat kejadian hernia. Hernia inguinalis lateralis dapat terjadi pada semua umur, namun paling banyak terjadi pada usia antara 45 sampai 75 tahun. D. Faktor Risiko E. Manifestasi Klinis F. Patofisiologi G. Pemeriksaan Penunjang H. Diagnosis I. Diagnosis Banding J. Komplikasi K. Prognosis



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Menurut Sjamsuhidayat & Jong, hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia adalah penonjolan gelung atau ruas rongga atau jaringan melalui lubang abnormal. 2 Hernia inkarserata merupakan hernia ireponibel yang sudah diikuti dengan tanda-tanda ileus mekanik. 1 B. Anatomi dan Fisiologi Otot-otot dinding perut dibagi empat yaitu muskulus rectus abdominis, m. Obliqus abdominis internus, m. Transfersus abdominis. Kanalis inguinalis timbul akibat descensus



testiculorum, dimana testis tidak menembus dinding perut melainkan mendorong dinding ventral perut ke depan. Saluran ini berjalan dari kranio-lateral ke medio-kaudal, sejajar ligamentum inguinalis, panjangnya : ± 4 cm. 3 Kanalis ingunalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus, yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum. Kanal ini dibatasi oleh anulus eksternus. Batas atasnya adalah aponeurosis m.obliqus eksternus dan didasarnya terdapat ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma serta sensitibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit, tungkai atas bagian proksimedial. 3 Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.obliqus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversalis yang kuat yang menutupi trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot sehingga adanya gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis. 3 Anatomi pelipatan paha; 4 1. Muskulus Obl. Abd.Eksternus (MOE),bagian medial berbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum pubikum membentuk crus superior dan inferior. 2. Muskulus Obliques Abdomen Internus. 3. Muskulus Transversus Abdomen 4. Ligamentum Inguinale (Poupart), mulai dari SIAS sampai tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE. 5. Ligamentum Lakunare Gimbernati. 6. Fascia Transversa, ligamentum COOPER. 7. Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined tendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis. 8. Kanalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh : a. Bag.ventral : App. M.O.E. b. Bag. Kaudal : Lig.Inguinale. c. Bag. Dorsal : Fascia transversa. d. Bag. Kranial : Conjoined tendon. 9. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui anulus internus,menuju an.ekst dan ke skrotum. Funikulus spermaticus terdiri dari; a. Nervus : Ileo inguinal, genito femoral dan serat serat simpatis. b. Arteri : Cremaster, Testikular, Arteri yang menuju vas deferens. c. Vena : Pleksus Pampiniformis. d. Muscle : Cremaster. e. Vas deferens. 10.Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral musk.rektus, bg. lateral Vasa epigastrika inferior dan bg. bawah: lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis



11. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju fossa ovalis.Anulus(kanalis) ini dibentuk oleh : lig.ing.,lig.lacunare Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis. 12.Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1). * Kanalis Inguinalis Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis. Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalils adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah. Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirect Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis dengan panjang kira-kira 1,5 cm dengan basis di anulus femoralis setinggi ligamentum Cooper. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis. Ligamentum Ingunale merupakan bagian bawah dari aponeurosis musculus obliquus externus yang mengalami penebalan, mulai dari SIAS sampai tuberculum pubicum. Sepertiga medial memiliki tepi bebas, sedangkan 2/3 lateral melekat kuat pada fascia iliopsoas di bawahnya. Ligamentum lacunare merupakan bagian paling bawah dari ligamentum inguinale dan terbentuk oleh serabut tendon musculus obliquus externus, melekat pada ligamentum pectineale. Ligamentum pectineale merupakan suatu pita tendinous yang kuat dan tebal, terfiksasi pada periosteum ramus superior ossis pubis dan periosteum osiis ilii. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.Femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. 4 Gambar 2. Kanalis femoralis Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi. 4



Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik, melemahkan dan memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan merupakan predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter pelvis sejati yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional memperbesar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis. 4 Kelainan fundamental yang memungkinkan protrusi atan penonjolan kantong peritoneal melalui dinding abdomen adalah adanya defek pada fascia transversa. Protrusi kantong peritoneal melewati posterior dari iliopubic tract dan ligamentum inguinale, anterior dari ligamentum Cooper, medial dari vena femoralis dan tepat di lateral dari pelekat dinding inguinal posterior (aponeurosis tranversus) dan fascia transvers) pada ligamentum Cooper. Setelah melalui annulus femoralis penonjolan turun sampai muncul pada fossa ovalis. 4 * Aponeurosis Obliqus External Aponeurosis otot obliqus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien. 3 * Fascia Transversalis Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien. 3 * Fascia Transversalis Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. 4 Gambar 4. Fascia Transversalis * Ligamentum Cooper Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay. 4 * Preperitoneal Space Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan saraf.



Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. 3 Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal. 4 Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi. 4 C. Etiologi Penyebab terjadinya hernia: 1,6 1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup. 2. Akibat dari pembedahan sebelumnya. 3. Kongenital a. Hernia congenital sempurna Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat – tempat tertentu. b. Hernia congenital tidak sempurna Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat – tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0 – 1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis). 4. Aquisial adalah hernia yang buka disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain: a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK. b. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR. c. Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk. d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal. e. Sikatrik. f. Penyakit yang melemahkan dinding perut. g. Merokok h. Diabetes mellitus Bagian – bagian hernia : 1 1. Kantong hernia Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis.



2. Isi hernia Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum). 3. Pintu hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. 4. Leher hernia Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. 5. Locus minoris resistence (LMR) Gambar 5. Bagian-bagian Hernia D. Macam-macam Hernia 1. Secara klinis dibagi mejadi : a. Hernia reponibel Jika organ yang mengalami hernia dapat keluar masuk kantung hernia secara aktif atau pasif. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intra abdomen yang meningkat. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. b. Hernia ireponibel Jika organ yang masuk ke dalam kantung hernia tidak dapat keluar kecuali dengan bantuan operasi. Jika hal ini disebabkan perlekatan organ pada kantung hernia disebut hernia akreta. c. Hernia strangulasi Merupakan hernia ireponibel dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi pada viscera yang terperangkap pada kantung hernia atau terjepit cincin hernia. d. Hernia inkarserata Merupakan hernia ireponibel yang sudah diikuti dengan tanda-tanda ileus mekanik. 1,4 2. Berdasarkan arah herniasi a. Hernia eksterna Merupakan hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena penonjolan hernia ke arah luar. 1). Hernia inguinalis medialis (direk) dan lateralis (indirek) Hernia inguinalis medialis disebabkan faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach, berbentuk bulat. Hernia inguinalis lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh darah epigastrika inferior. Disebut indirek karena melalui dua pintu saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis berbentuk lonjong. 2). Hernia femoralis Peninggian tekanan intra abdomen akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Wanita lebih banyak menderita hernia ini karena faktor penyebab kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Pintu masuk hernia adalah anulus femoralis selanjutnya isi hernia akan masuk di kanalis femoralis. 3). Hernia epigastrica



Hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilicus dan prosesus xiphoideus. 4). Hernia obturatoria



E. Patofisiologi Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami peningkatan tekanan seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuat atau bersin dan perpindahan bagian usus kedaerah otot abdominal, tekanan yang berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada sejak atau terjadi dari proses perkembangan yang cukup lama, pembedahan abdominal dan kegemukan. Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia karena organ-organ selalu melakukan pekerjaan yang berat dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga terjadilah penonjolan dan mengakibatkan kerusakan yang sangat parah. 1 Isi hernia dapat pula tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan hernia inkarserata dengan adanya gejala pasase usus. Sumbatan dapat terjadi total atau partial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan partial.Sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jika suplai darah terganggu maka berbahaya dan dapat menyebabkan ganggren