19 0 52 KB
FORMULIR INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN I. Umum Nama kantor : Alamat : Jumlah karyawan :
pria : Penanggung jawab sanitasi : Tanggal pemeriksaan :
wanita :
No
Variabel Upaya Kesling
1
2 A. Penyehatan Air 1. Ada 2. Cukup 3. Kualitas a. Memenuhi syarat bakteriologis b. Memenuhi syarat kimia c.Memenuhi syarat fisika s d. Memenuhi syarat radioaktif *) 4 Dilakukan pemeriksaan laboratorium min 2x setahun 5 Distribusi dengan perpipaan Udara ruangan 1 Suhu nyaman baik alami maupun buatan (18-28OC) 2 Kelembaban 40-60% 3 Ruangan tanpa AC ventilasinya 15% x luas lantai 4 Bebas pencemaran gas dalam ruang kerja Limbah A Limbah padat 1 Tempat sampah : a. Ada b. Kuat c. Tahan karat d. Permukaan dalam halus 2 Te rpisah antara kering dan basah 3 Te rsedia tempat pengumpulan sampah sementara B Limbah cair 1 Saluran pembuangan limbah cair a Kedap air dan tertutup b Mengalir lancar c Tidak bau 2 Terdapat septik tank yang berfungsi 3 Kualitas effluen memenuhi syarat Pencahayaan ruangan 1 Minimal 100 lux (untuk membaca jelas) 2 Tidak silau Kebisingan 1 Tingkat kebisingan ruang kerja maksimal 85 db 2 Sumber bising dapat dikendalikan Getaran
I
I
III
IV V VI
Nilai 3 20 4 4 5 2 1 2 2 10 3 3 3 1 20 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 10 5 5 10 5 5 10
Pemeriksaan Hasil I Hasil II 4 5
Ket 6
1 Tingkat getaran ruang kerja tidak menyebabkan gangguan kerja 2 Sumber getaran dapat dikendalikan VII Radiasi 1 Lokasi jauh dari SUT/SUTET jarak vertikal min 10 m & horisontal min 30 m 2 Sumber radiasi (komputer, tv, dll) diberi alat pelindung VII Vektor Penyakit 1 Bebas lalat (maks 8 ekor/fly grill) 2 Bebas kecoa (2 ekor/plate) 3 Bebas nyamuk Aedes Aegypty (CI10 m harus dilengkapi penangkal petir 2 2 Instalasi diatur sedemikian rupa sehingga tidak terjadi hubungan silang dan aliran balik antara 2 distribusi air limbah dan air bersih 3 Jaringan instalasi memenuhi syarat estetika 2 4 Jaringan instalasi memenuhi syarat keamanan 2 5 Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus 2 TOTAL 160 Klasifikasi : B : 127-170 S :42- 126 K : 0- 41
Mengetahui : Penanggung Jawab Sanitasi
(..........................................................)
Ket 6
An. Kepala Puskesmas........................... Sanitarian Puskesmas ………………………….
(..........................................................)
WANIT A
PRIA
Keterangan : Dasar : Kepmenkes No. 1405/Menkes/SK/XI/2002 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri No Jumlah Keterangan Karyawan Kamar Wastafel Mandi/jamban 1 s/d 25 1 2 Setiap penambahan 402 26 s/d 50 2 3 100 karyawan 3 51 s/d 100 3 5 harus ditambah 1 kamar 4 s/d 20 1 2 mandi/jamban 5 21 s/d 40 2 3 6 41 s/d 70 3 5