![Ikl Tfu [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/ikl-tfu.jpg)
26 0 214 KB
Nomor SOP : Tgl. Pembuatan : Tgl. Revisi :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT Dasar Hukum :
NAMA SOP
Tgl. Efektif No. Revisi Disahkan oleh
: : :
Kepala Dinas Tanda Tangan
INSPEKSI KESEHATAN
: LINGKUNGAN TEMPAT FASILITAS UMUM (TFU)
Kualifikasi Pelaksana :
1. Peraturan Daerah No. 8 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Umum
1. Mampu menganalisa kondisi fisik bangunan atau sarana 2. Mampu mengukur cahaya, kelembaban dan suhu ruangan di dalam gedung sarana serta mengukur kebisingan suara baik di 2. Buku Pedoman Tempat-Tempat Umum yang Memenuhi dalam gedung maupun luar gedung sarana Syarat kesehatan 3. Buku Pedoman Umum Hygiene Sarana dan Bangunan Umum
3. Mampu memberikan hasil rekomendasi
4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 5. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1407/ MENKES/ PB /VII/ 2005 Tentang pedoman pengendalian dampak pencemaran udara 6. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1405/ MENKES/ SK/ XI/ 2002 Tentang persyaratan kesehatan lingkungan kerja perkantoran dan industri 7. Keputusan mentri kesehatan Republik Indonesia Nomor 1429 / MENKES /SK /XII /2006 Tentang pedoman penyelenggaraan kesehatan lingkungan sekolah 8. Keputusan mentri kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204 / MENKES / SK / X / 2004 Tentang persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit 9. Prosedur tetap "Standar Operation Prosedure" monitoring kualitas kesehatan lingkungan di lingkungan kerja pada sarana kesehatan
Keterkaitan :
Peralatan / Perlengkapan : 1. Alat pemeriksaan sanitasi (Termo Hygro meter, Lux meter, pH meter, Sound Level meter) 2. Formulir/ Checklist pemeriksaan 3 ATK .
Peringatan : 1. Surat Sertifikat Laik Sehat tidak dapat diterbitkan jika Inspeksi ini tidak dilakukan
2. Hasil rekomendasi dari Inspeksi Sanitasi TempatTempat Umum/ Industri harus dilaksanakan, jika tidak akan menimbulkan Penyakit Akibat Kerja yang berdampak pada Kesehatan dan Keselamatan Pekerja dan masyarakat di sekitar lingkungan tempat kerja tersebut.
Pencatatan dan Pendataan : 1. Kartu Kontrol berdasarkan hasil pemeriksaan 2. Sertifikat jika memenuhi persyaratan (untuk sarana yang baru)
Nomor SOP : Tgl. Pembuatan: Tgl. Revisi :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA
NAMA SOP
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
Tgl. Efektif : No. Revisi : Disahkan oleh :
:
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT FASILITAS UMUM (TFU)
Pelaksana No.
1.
Kegiatan
Pemohon datang ke Seksi Kesling untuk mendaftarkan permohonan penerbitan Sertifikat Laik Sehat Sarana TFU
Fungsional Sanitarian
Kepala Seksi
Kepala Bidang
Kepala Dinas Tanda Tangan
Mutu Baku Kepala Dinas
Mulai
Kepala Puskesmas
Kelengkapan Dokumen
Waktu
Output yang dihasilkan
Format permohonan Laik Sehat
1 jam
Format permohonan, Fotocopi KTP/ Domisili dan denah lokasi
2.
Membuat Surat Pemberitahuan berupa Jadwal Pemeriksaan ke sarana per wilayah Puskesmas.
Surat Pemberitahuan, Jadwal Pemeriksaan
1 jam
Surat Pemberitahuan ,Jadwal Pemeriksaan
3.
Mengajukan Surat Pemberitahuan ke Kepala Seksi. Jika ada koreksi, dikembalikan ke fungsional sanitarian, Jika setuju, memaraf surat dan diajukan ke Kepala Bidang.
Surat Pemberitahuan
1 hari
Surat Pemberitahuan diparaf
Surat Pemberitahuan
1 hari
Surat Pemberitahuan diparaf
4.
Ya
Kepala Bidang mengoreksi Surat Pemberitahuan. Jika setuju, memaraf surat dan diajukan ke Kepala Dinas. Jika ada koreksi, dikembalikan ke Fungsional Sanitarian.
Koreksi?
Ya
Tidak
Koreksi?
Tidak
5.
Kepala Dinas menandatangani Surat Pemberitahuan.
Surat Pemberitahuan
1 hari
Surat Pemberitahuan ditandatangan
6.
Memperbanyak Surat Pemberitahuan
Surat Pemberitahuan
30 menit
Penggandaan Surat Pemberitahuan
7.
Mendistribusikan Surat Pemberitahuan ke seluruh Puskesmas Kabupaten Majalengka.
Surat Pemberitahuan
8.
Membuat Surat Pelaksanaan Tugas untuk menginspeksi sanitasi TFU
Surat Pelaksanaan Tugas
1 jam
Surat Pelaksanaan Tugas
9.
Mengajukan Surat Tugas ke Kepala Seksi. Jika ada koreksi, dikembalikan ke fungsional sanitarian, Jika setuju, memaraf surat dan diajukan ke Kepala Bidang.
Surat Pelaksanaan Tugas
1 hari
Surat Pelaksanaan Tugas diparaf
Surat Pelaksanaan Tugas
1 hari
Surat Pelaksanaan Tugas diparaf
Surat Pelaksanaan Tugas
1 hari
Surat Pelaksanaan Tugas ditandatangan
10. Kepala Bidang mengoreksi Surat Tugas. Jika setuju, memaraf surat dan diajukan ke Kepala Dinas. Jika ada koreksi, dikembalikan ke Fungsional Sanitarian.
Ya
Tidak
1-3 hari Distribusi Surat Pemberitahuan
Koreksi?
Ya Koreksi?
Tidak
11. Kepala Dinas menandatangani Surat Tugas.
A
Keterangan
Nomor SOP : Tgl. Pembuatan: Tgl. Revisi :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA
NAMA SOP
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
Tgl. Efektif : No. Revisi : Disahkan oleh :
:
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT FASILITAS UMUM (TFU)
Pelaksana No.
Kegiatan
12. Menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan, termasuk surat tugas
Fungsional Sanitarian
Kepala Seksi
Kepala Bidang
Kepala Dinas Tanda Tangan
Mutu Baku Kepala Dinas
Kepala Puskesmas
Kelengkapan Dokumen
Waktu
Output yang dihasilkan
Alat dan Bahan Pemeriksaan, Surat Tugas
30 menit
Alat dan Bahan Pemeriksaan, Surat Tugas
13. Mendatangi tempat-tempat umum dan meminta izin kepada pemilik/pengelola
Surat Tugas
1 hari
Izin dari pemilik
14. Melaksanakan pemeriksaan sanitasi sesuai dengan isi Formulir pemeriksaan
Formulir Pemeriksaan
1 hari
Hasil Pemeriksaan
15. Memaparkan hasil pemeriksaan kepada pemilik
Formulir Pemeriksaan
1 hari
Paparan Hasil Pemeriksaan
16. Memberikan rekomendasi/ penyuluhan untuk perbaikan sarana kepada pemilik (bila perlu)
Kartu kontrol
1 hari
Hasil Rekomendasi
17. Membuat rekapitulasi laporan hasil pemeriksaan per Puskesmas.
Laporan Hasil Pemeriksaan
1 hari
Laporan Hasil Pemeriksaan
18. Memberikan penilaian tiap TFU berdasarkan skoring hasil pemeriksaan, jika Memenuhi syarat diberikan sertifikat jika belum memenuhi syarat diberikan rekomendasi/ penyuluhan untuk perbaikan
Formulir/ checklist hasil pemeriksaan
30 menit
Nilai Hasil Pemeriksaan
19. Membuat Sertifikat Laik Sehat untuk sarana TFU yang sudah Memenuhi Syarat Kesehatan berdasarkan skoring hasil pemeriksaan
Sertifikat Laik Sehat
1 hari
Sertifikat Laik Sehat
20. Menandatangani sertifikat Laik Sehat
Sertifikat Laik Sehat
1 hari
Sertifikat Laik Sehat
A
Ya Koreksi?
Tidak
Selesai
Keterangan
JENIS SARANA PELAYANAN TEMPAT FASILITAS UMUM (TFU) DI KABUPATEN MAJALENGKA NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . 25 . 26 . 27 . 28 . 29 . 30 . 31 . 32 . 33 . 34 . 35 .
36 . 37 . 38 .
JENIS TTU Hotel Berbintang Hotel Melati Losmen/ Penginapan Kolam Renang Pemandian Umum Mesjid Gereja Kelenteng Pura Pesantren Terminal Angkutan Darat Pasar Rumah Sakit Puskesmas Puskesmas Pembantu Bioskop Gedung Pertunjukan Balai Desa Tempat Pangkas Rambut Salon Kecantikan Panti pijat Panti Asuhan Balai Pengobatan Praktek Dokter Praktek Bidan Rumah Bersalin/ PONED Polindes Apotek Toko Obat Laboratorium Klinik/ Rontgent Taman Hiburan Swalayan/ Toko Kelontong Kios Pestisida Depot Air Minum Isi Ulang (DAMIU) Sekolah : - Taman Kanak- kanak (TK) - Sekolah Dasar (SD) - Madrasah Iftidaiyah (M.I) - Sekolah Menengah Pertama (SMP) - Madrasah Tsanawiyah (M.Ts) - Sekolah Menengah Atas (SMA) - Madrasah Aliyah (M.A) - Perguruan Tinggi/ Akademi Industri makanan/ Minuman Pabrik Makanan minuman/ non Mak-min Heuleur padi JUMLAH
JUMLAH DIDAFTAR
-
DIPERIKSA JUMLAH %
Petugas,
M.SYARAT KESEHATAN JUMLAH %
…………………………………………………… NIP. ………………………………
CHECKLIST PEMERIKSAAN SARANA PELAYANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) 1.
Nama Sarana : ……………………………………………………
Pemilik : ………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nama Sarana : …………………………………………………… Nama Sarana : …………………………………………………… Nama Sarana : …………………………………………………… Nama Sarana : …………………………………………………… Nama Sarana : …………………………………………………… Nama Sarana : …………………………………………………… Nama Sarana : …………………………………………………… Nama Sarana : …………………………………………………… Nama Sarana : ……………………………………………………
Pemilik : ……………………………………………………………….. Pemilik : ……………………………………………………………….. Pemilik : ……………………………………………………………….. Pemilik : ……………………………………………………………….. Pemilik : ……………………………………………………………….. Pemilik : ……………………………………………………………….. Pemilik : ……………………………………………………………….. Pemilik : ……………………………………………………………….. Pemilik : ………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………
No.
VARIABEL UPAYA
BOBOT
KOMPONEN YANG DINILAI
NILAI
BANGUNAN LUAR 1. Pagar
1
2. Halaman dan taman
1
3. Teras
2
4. Dinding laur Bangunan
4
5. Atap dan langit-langit
4
6. Saluran buangan air hujan (drainase)
4
1
a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi b. Pagar kuat dan bersih c. Adanya pintu masuk/ keluar + kunci a. Adanya taman dipelihara dan rapi b. Halaman, taman tampak bersih c. Tersedia tempat sampah sementara a. Tidak retak b. Bersih c. Kedap air a. Tidak retak b. Permukaan rata c. Berwarna terang (putih/ krem) d. Bersih dari noda/ coretan a. Atap tidak bocor b. Tinggi langit-langit min 2,5 M dari lantai c. Bersih d. Warna terang (putih/ krem) a. Kondisi sarana baik (mengalir) b. Disalurkan melalui saluran terbuka
4 4 2 3 4 3 3 3 4 3 1 3 3 3 1 3 3 5 5
a. Tidak retak b. Permukaan rata c. Berwarna terang (putih/ krem) d. Bersih dari noda/ coretan e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) a. Dalam keadaan baik b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga/ kecoa c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah
3 1 3 1 2 3 2 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi & menjamin rasa nyaman
2
BANGUNAN DALAM
1. Dinding
2
2. Pintu, Jendela, Kaca & Ventilasi
3
2
1
2
SKORE (BOBOT x NILAI) PER SARANA PELAYANAN UMUM 3 4 5 6 7 8 9
10
No.
VARIABEL UPAYA
BOBOT
3. Atap dan Langit-langit
3
4. Lantai
3
5. Penataan Ruangan dan Penerangan
4
KOMPONEN YANG DINILAI a. Tidak bocor b. Tinggi langit-langit min 2,5 M dari lantai c. Bersih d. Warna terang (putih/ krem) a. Rata dan tidak retak b. Bersih c. Kedap air (keramik) a. Penerangan cukup untuk aktifitas b. Penataan ruangan rapi
NILAI
1
2
SKORE (BOBOT x NILAI) PER SARANA PELAYANAN UMUM 3 4 5 6 7 8 9
3 1 3 3 3 3 4 5 5
Persyaratan Sarana/ Fasilitas Sanitasi 1. Penyediaan air 2. Kakus/ Kamar mandi
3
3. Tempat sampah
4. SPAL
5. Wastafel
a. Tersedia air bersih dalam jumlah cukup b. Memenuhi syarat kualitas air bersih secara fisik a. Bersih dan tidak berbau 9 b. Kedap air, tidak licin, lantai miring kearah saluran c. Letaknya tidak berhubungan dengan ruangan lain a. Adanya tempat sampah di tiap ruangan b. Bak sampah tertutup, kedap air dan dilapisi kantong plastic 10 c. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat d. Tempat sampah medis & non medis terpisah a. Adanya sarana SPAL 8 b. Air kotor dari kamar mandi dialirkan ke SPAL c. SPAL tertutup dan kedap air a. Bersih b. Kran tidak bocor, berfungsi baik 6 c. Tersedia zat anti septic/ sabun d. Ada lap pengering/ tissue JUMLAH TOTAL Nilai Minimal 740 x 75 % (Memenuhi Syarat Kesehatan) 10
5 5 4 4 2 2 3 2 3 3 3 4 2 2 4 2 740 555 Majalengka, ………………………………………. 2021 TIM PEMERIKSA 1) …………………………………………………………. 2) …………………………………………………………. 3) ………………………………………………………….
10
KARTU KONTROL PEMERIKSAAN LAIK SEHAT NAMA SARANA PENANGGUNGJAWAB PEMILIK NO.
ITEM YANG DIPERIKSA
1.
AIR BERSIH : A. FISIK AIR B. pH C. SUHU AIR D. HASIL LAB. (MIKROBIOLOGI)
2.
PENCAHAYAAN
3.
SUHU TIAP RUANGAN
4.
KELEMBABAN
5.
SARANA PEMERIKSAAN
PEMERIKSA
: : :
TGL ……………………….
HASIL PEMERIKSAAN TGL ……………………….
TGL ……………………….
TGL ……………………….
SARAN TINDAK LANJUT TGL ……………………….
TGL ……………………….
PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA KESEHATAN SWASTA (APOTIK, TOKO OBAT DAN SEJENISNYA)
1.
NAMA SARANA
:
2.
ALAMAT
:
3. 4. 5.
NAMA PEMIMPIN/ TANGGAL PENILAIAN NAMA PENILAI
: : :
NO I. 1.
2.
3.
4.
5.
II. 1.
2.
3.
4.
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN BANGUNAN LUAR Saluran bangunan air hujan
Atap-atap dan langit-langit
Halaman
Teras
Dinding luar bangunan
BOBOT 20 4
4
4
4
4
FASILITAS SANITASI
40
Penyediaan Air Bersih
8
WC/ kamar mandi
Saluran Pembuangan Air Limbah
Pembuangan sampah
8
8
8
KOMPONEN YANG DINILAI
NILAI STANDAR
a. Kondisi sarana baik b. Saluran melalui saluran terbuka
4 3
c. Bersih dari sampah
3
a. Atap tidak bocor
4
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 M dari lantai
3
c. Bersih dan terang
3
a. Halaman bersih
4
b. Dimanfaatkan
3
c. Tersedia tempat sampah
3
a. Lantai tida retak
4
b. Bersih
3
c. Kedap air
3
a. Tidak retak
4
b. Rata dan bersih
3
c. Warna terang
3
a. Tersedia air bersih dengan jumlah yang cukup
4
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih
4
c. Distribusi air menggunakan pipa
2
a. Tersedia WC/ kamar mandi untuk pengunjung
4
b. Bersih dan tidak berbau
3
c. Lantai kedap mudah dibersihkan, lantai miring kearah pembuangan
3
a. Air limbah mengalir lancar
3
b. Saluran air limbah tertutup rapat dan kedap air
3
c. Ada pengolahan air limbah
4
a. Ada tempat penampung sampah ditiap ruangan bak sampah kedap air dan tertutup
4
b. Adanya pemisahan sampah infeksius dengan non infeksius
3
c. Penanganan sampah infksius menggunakan incinerator atau septic tank jarum
3
BASIC
SCORE
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
NO 5.
III. 1.
2.
3.
IV. 1.
2.
Wastafel
BOBOT 8
BANGUNAN DALAM
30
Ruang penjualan
10
Ruang tunggu
10
Gudang obat
10
PENGELOLAAN KEBERSIHAN
10
Penampilan karyawan
5
Ketertiban
5
TOTAL
NILAI STANDAR
KOMPONEN YANG DINILAI a. Tersedia wastafel
4
b. Bersih dan berfungsi baik
3
c. Tersedia sabun dan lap pengering
3
a. Bersih dan berwarna terang
3
b. Ventilasi dan penerang baik
3
c. Ada tempat sampah dan tempat penataan obat cukup baik
4
a. Bersih dan berwarna terang
4
b. Ventilasi dan penerang baik
3
c. Ada tempat sampah
3
a. Bersih dan berwarna terang
3
b. Ventilasi dan penerang baik
2
c. Ada tempat sampah
2
d. Tempat dan penataan obat cukup baik
2
a. Berpakaian kerja yang rapi dan sopan
4
b. Tidak merokok pada waktu kerja
3
c. Bersikap ramah
3
a. Ada papan nama sarana
4
b. Ada petugas/ karyawan
3
c. Ada alat-alat kebersihan
3
BASIC
100
Mengetahui :
Petugas Penilai/ Pemeriksa
Pimpinan/ Penanggungjawab,
1. (
) NIP.
2. ( (
)
) NIP.
SCORE
PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA KESEHATAN BP, PRAKTEK DOKTER, BIDAN SWASTA dan SEJENISNYA 1.
NAMA SARANA
: …………………………………………………………………………………..
2.
ALAMAT
: …………………………………………………………………………………..
3.
NAMA PEMIMPIN/ PENANGGUNGJAWAB
: …………………………………………………………………………………..
4.
TANGGAL PENILAIAN
: …………………………………………………………………………………..
I.
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN BANGUNAN LUAR
1.
Pagar
NO
2.
3.
4.
5.
6.
II. 1.
2.
III. 1.
Halaman
Teras
Dinding luar bangunan
Atap-atap dan langit-langit
Saluran buangan air hujan
BOBOT
NILAI STANDAR BASIC
20 3
3
3
3
3
3
BANGUNAN DALAM
20
Ruangan tunggu
10
Ruang pemeriksaan
KOMPONEN YANG DINILAI
10
FASILITAS SANITASI
50
Penyediaan Air Bersih
10
a. Adanya pagar yang membatasi masyarakat dengan sarana
4
b. Pagar kuat dan bersih
4
c. Adanya pintu masuk
2
a. Halaman bersih
4
b. Dimanfaatkan
2
c. Tersedia tempat sampah
4
a. Lantai tidak retak
4
b. Bersih
4
c. Kedap air
2
a. Tidak retak
4
b. Rata dan bersih
4
c. Warna terang
2
a. Atap tidak bocor
4
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 M dari lantai
2
c. Bersih dan terang
4
a. Kondisi sarana baik
4
b. Saluran melalui saluran terbuka
4
c. Bersih dari sampah
2
a. Bersih dan berwarna terang
4
b. Tersedia tempat duduk pasien/ penunggu
4
c. Ventilasi dan penerangan baik
2
a. Bersih dan berwarna terang
4
b. Dinding dilapisi keramik setinggi 1,5 M dari lantai
4
c. Ventilasi dan penerangan baik
2
a. Tersedia air bersih dengan jumlah yang cukup
4
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih
4
SCORE
1. c. Distribusi air menggunakan pipa VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
NO 2.
3.
4.
5.
IV. 1.
2.
WC/ kamar mandi
BOBOT 10
Saluran Pembuangan Air Limbah
10
Pembuangan sampah
10
Wastafel
10
PENGELOLAAN KEBERSIHAN
12
Penampilan karyawan
5
Ketertiban
5
TOTAL
2 NILAI STANDAR BASIC
KOMPONEN YANG DINILAI a. Tersedia WC/ kamar mandi untuk pengunjung
4
b. Bersih dan tidak berbau
4
c. Lantai kedap mudah dibersihkan, lantai miring kearah pembuangan
2
a. Air limbah mengalir lancar
4
b. Saluran air limbah tertutup rapat dan kedap air
4
c. Ada pengolahan air limbah
2
a. Ada tempat penampung sampah ditiap ruangan bak sampah kedap air dan tertutup
4
b. Adanya pemisahan sampah infeksius dengan non infeksius
2
c. Penanganan sampah infksius menggunakan incinerator atau septic tank jarum
4
a. Tersedia wastafel
4
b. Bersih dan berfungsi baik
4
c. Tersedia sabun dan lap pengering
3
a. Berpakaian kerja yang rapi dan sopan
4
b. Tidak merokok pada saat memberikan pelayanan
4
c. Bersikap ramah
2
a. Ada papan nama sarana kesehatan
4
b. Ada papan nama di pintu ruangan
4
c. Ada petugas/ karyawan
2
100
file : Laik Sehat- Check List Mengetahui :
Petugas Penilai/ Pemeriksa
Pimpinan/ Penanggungjawab,
(
)
1. (
)
2. (
)
SCORE
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI 1.
Nama Hotel
2. 3.
Alamat Hotel/ No. Telp. : …………………………………………………………………………………. Nama Pimpinan/ : …………………………………………………………………………………. Penanggungjawab : …………………………………………………………………………………. Jumlah karyawan : …………………………………………………………………………………. Izin usaha nomor : …………………………………………………………………………………. Puskesmas / Kecamatan : …………………………………………………………………………………. Nama Pemeriksaan / NIP : …………………………………………………………………………………. a. Beri tanda V pada kotak [ ] ( kolom 4, dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yg sesuai b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pd kolom penilaian yang sesuai (kolom 4)
4. 5. 6. 7. 8.
NO 1 I
VARIABEL UPAYA 2 Persyaratan kesehatan lingkungan dan bangunan : A UMUM 1. Lokasi
2. Lingkungan
: ………………………………………………………………………………….
KOMPONEN YANG DINILAI 4
BOBOT 3
2
2
[ [ [ [ [ [ [
3. Bangunan
B C
II A
PENGGUNAAN RUANG 4. Pembagian ruang KONSTRUKSI 5. Lantai
1
[ [ [ [
] Terhindar dari pencemaran kimia ] Terhindar dari pencemaran fisika ] Terhindar dari pencemaran bakteri ] Tidak terletak di daerah banjir ] Bersih ] Tidak memungkinkan sbg tempat bersarang/ berkembangbiak serangga & tikus ] Dapat mencegah masuknya & berkembangbiak binatang pengganggu lain ] Berpagar kuat ] Kokoh / kuat ] Tidak terdapat genangan air ] Tidak memungkinkan sbg tempat bersarang/ berkembang biak serangga & tikus
NILAI
SKORE
5
6
4 3 2 1 4 3 2 1 5 5
1
[ ] Dipergunakan sesuai fungsinya
10
1
[ [ [ [
4 3 2 1
6. Dinding
1
7. Atap
1
8. Langit - langit
1
9. Pintu
1
10. Pencahayaan
2
[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [
PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/ RUANG UMUM 11. Kondisi ruang
1
] Bersih ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata ] Tidak licin ] Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring kearah sal. buangan) ] Bersih ] Permukaan yang selalu kontrak dengan air, kedap air ] Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan ] Berwarna terang ] Tidak bocor / kuat ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m ] Bersih ] Dapat dibuka, ditutup/ dikunci dengan baik ] Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu ] Ruang kegiatan dg resiko kecelakaan tinggi > 300 lux ] Ruang tamu > 60 lux ] Ruang tidur 5 lux ] Lampu baca > 100 lux ] Ruang relaxs > 30 lux
[ ] Tidak pengap [ ] Bebas kuman alpha streptococus haemoliticus &
4 5 2 1 5 5 6 4
2 2 2 2
2 2
phatogen [ ] Tidak berbau ( H2S dan amoniak) [ ] Kadar gas beracun tidak melampaui ambang batas 1
B
1
III
2
KHUSUS 12. Kamar tidur
2 13. Ruang istirahat karyawan
3
4 [ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, dapur < 80 dBA, R.pertunjukan 0,2 mg/l
10 0
2 30
KIMIAWI Aluminium
1
Lebih kecil/ sama dengan 0,2 mg/l > 0,2 mg/l
10 0
31
Kebasaan
1
50 - 500 mg/l < 50 mg/l atau > 500 mg/l
10 0
32
Oksigen terabsorbsi
1
Lebih kecil/ sama dengan 1,0 mg/l > 1,0 mg/l
10 0
33
pH (derajat keasaman )
1
6,8 - 8,5 < 6,8 atau > 8,5
10 0
34
Sisa chlor
10
0,2 - 0,5 mg/l > 0,2
10 0
35
Tembaga sebagai Cu
1
Lebih kecil/ sama dengan 1,5 mg/l > 1,5 mg/l
10 0
3 36
MIKROBIOLOGI Coliform total
15
Nol dalam 100 ml air Lebih dari nol dalam 100 ml air
10 0
37
Jumlah kuman
10
Lebih kecil/ sama dengan 200 koloni/ ml air > 200 koloni/ ml air
10 0
B 1 38
AIR PEMANDIAN UMUM FISIKA Bau
5
Tidak berbau Berbau
10 0
39
Kejernihan
2
Jernih (diukur dengan piringan seci) Tidak jernih
10 0
40
Minyak
5
Tidak berbau minyak/ tidak nampak lap.minyak/film Berbau minyak/ tampak lapisan minyak/ film
10 0
41
Warna
Lebih kecil atau sama dengan 100 skala TCU > 1,0 skala TCU
10 0
2 42
KIMIAWI Detergen
Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l > 1,0 mg/l
10 0
2
6
43
BOD
5
Lebih kecil atau sama dengan 5,0 mg/l > 5,0 mg/l
10 0
1 44
2 Oksigen terabsorbsi
3 5
4 Lebih kecil atau sama dengan 4,0 mg/l > 4,0 mg/l
5 10 0
45
pH ( derajat keasaman )
3
6,8 - 8,5 < 6,8 atau > 8,5
10 0
3 46
MIKROBIOLOGI Coliform total
15
Lebih kecil atau sama dengan 200/ 100 ml air > 200 per 100 ml air
10 0
4 47
RADIO AKTIVITAS Aktivitas alpha ( Gross alpha activity )
3
Lebih kecil atau sama dengan 0,1 mg/l > 0,1 m/l
10 0
48
Aktivitas beta ( Gross Beta Activity ) JUMLAH
3
Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l > 1,0 m/l
10 0
Keterangan : IS untuk Kolam Renang hanya sampai nomor : 37 IS untuk Pemandian Umum nomor 27 S/d 37 tidak dipakai, setelah nomor 26 langsung ke nomor 38 sampai nomor 48 SCORE = Bobot x Nilai : 37 IS yang memenuhi syarat kesehatan minimal Nilai Score = 75 % ( 750 ) Majalengka, ………………………………………………. 20 …. MENGETAHUI PENGELOLA KOLAM RENANG/ PEMANDIAN UMUM
(
____________
PETUGAS PEMERIKSA
)
1. ( NIP.
2. ( NIP.
_______________
_______________
)
)
6
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN ( INSPEKSI SANITASI ) PUSAT PERBELANJAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
NO I. A
Nama Pusat Perbelanjaan : …………………………………………………………………………………………… Nama Pimpinan : …………………………………………………………………………………………… Jumlah Karyawan : …………………………………………………………………………………………… Nomor ijin usaha : …………………………………………………………………………………………… Jumlah Toko : …………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………… Beri tanda V pada kotak persegi empat (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5) untuk penilaian yang sesuai score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen yang sesuai (kolom 4) VARIABEL UPAYA KESLING PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN UMUM 1. Lokasi
II. A
B
NILAI
Terhindar dari pencemaran kimia Terhindar dari pencemaran fisika Terhindar dari pencemaran bakteri Tidak terletak di daerah banjir
4 3 2 1
3
Bersih Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiak serangga dan tikus Dapat mencegah masuk dan berkembangbiak binatang pengganggu Berpagar kuat
4 3
3
Kokoh / kuat Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiak serangga dan tikus
5 5
2
Dipergunakan sesuai fungsinya
10
3
Bersih Bahan/kuat, kedap air, permukaan rata Tidak licin Tidak menjadi tempat genangan air
4 3 2 1
6. Dinding
3
Bersih Bahan/ kuat, kedap air, permukaan rata Mudah dibersihkan Berwarna terang
4 3 2 1
7. Atap
3
Tidak bocor/ Tidak memungkin terjadinya genangan air
8. Langit - langit
3
Tinggi dari lantai minimal 2,5 M Bersih
5 5 5 5
9. Pencahayaan PERSYARATAN KESEHATAN UMUM 10. Tempat / Ruang
5
Semua ruang bangunan harus terang
10
3
11. Jalan atau arus lalu lintas antar gang & blok
3
Tidak pengap Bebas kuman stretocucus haemoliticus & kuman patogen Tidak berbau H.2.S dan amoniak Kadar gas beracun tidak melebihi Nilai Ambang Batas Tingkat kebisingan tidak melebihi Nilai Ambang Batas Pencahayaan cukup terang (min. 10 fc) Lantai harus selalu dalam keadaan bersih
2 2 2 2 2 5 5
Bersih Penempatan Toko ditata rapi Penyimpanan barang ditata rapi Penyimpanan barang 25 Cm diatas lantai
4 2 2 2
3. Bangunan
C
KOMPONEN YANG DINILAI
3
2. Lingkungan
B
BOBOT
PENGGUNAAN RUANG 4. Pembagian ruang KONSTRUKSI 5. Lantai
KHUSUS 12. Toko
3
1
SKORE
NO
VARIABEL UPAYA KESLING 13. Ruang istirahat karyawan
BOBOT
14. Gudang
III A
NILAI
2
Bersih Tersedia jamban dan kamar mandi Ruang pria dan wanita terpisah Tersedia lemari dan locker
3 3 2 2
3
Bersih Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga dll te4rpisah Barang yang disimpan ditata rapi Dilengkapi dengan rak Tinggi rak dengan lantai minimal 25 cm
3 3
SKORE
2 1 1
PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI 15. Sarana air bersih
10
Tersedia sarana air bersih yang memenuhi syarat
10
16. Kualitas air
10
Memenuhi syarat fisik Memenugi sayarat kimia Memenuhi syarat Bakteriologi Memenuhi syarat radioaktivitas
4 3 2 1
17. Kuantitas air
10
Air tersedia cukup pada setiap tempat kegiatan Distribusi air menggunakan sistim perpipaan Terhindar dari cemaran silang
6 2 2
18. Toilet untuk Umum
10
Bersih dan tidak berbau Dialirkan ke Septick Tank Lantai kedap air dan tidak licin Toilet Pria dan wanita terpisah, Pria = 1 : 60 orang Wanita = 1 : 40 orang Terbuat dr bahan yg kuat, ringan, tahan karat & kedap air
2 2 2 2
Permukaan dalam halus dan rata Mempunyai tutup yang mudah ditutup & dibuka tanpa mengotori tangan Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah perhari Mudah diisi dan dikosongkan Sampah dari tiap ruang diangkut/dokosongkan tiap hr
2
19. Pembuangan Sampah a. Tempat Sampah
IV.
KOMPONEN YANG DINILAI
2
5
2 2 2
b. Tempat penampungan sampah sementara
5
Tidak permanen Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah Frek. pengosongan sampah/pengangkutan min 3 hr sekl
3 3 2 2
20. Kantin/ Snack Bar
5
KARYAWAN
1
Mak-min yang dijual dlm keadaan bersih & sehat Tersedia tempat sampah yang tertutup & dlm jml cukup Kebersihan ruangan harus dijaga setiap hari Air yang digunakan memenuhi syarat kesehatan Bersih dan sehat Dilengkapi pakaian kerja yang utuh tidak robek
2 2 2 4 5 5 JUMLAH
Keterangan : Pasar memenuhi syarat kesehatan : Jumlah score minimal 75% ( 750 ) Mengetahui Pimpinan Pusat Perbelanjaan
(
____________
……………………,………………..………..20……. Pemeriksa,
)
1. ( NIP.
__________
)
2. ( NIP.
__________
)
3. ( NIP.
__________
)
PENILAIAN PELAKSANAAN PUSKESMAS BERSIH TERTIB 1.
Nama Puskesmas
:
2. 3. 4. 5. 6.
Alamat Puskesmas Kabupaten/ Kodya Nama Pimpinan Tanggal Penilaian Nama Penilai
: : : : :
BANGUNAN LUAR ( Bobot = 16 ) VARIABEL NO UPAYA KESLING 1 2 1 Pagar
……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
Pusk D T P =……………TT Puskesmas Pustu
I.
2
Halaman dan taman
BOBOT 3 1
1
3
Teras
2
4
Dinding luar bangunan
4
5
Atap dan langit-langit
4
6
Saluran buangan air hujan (drainage)
4
KOMPONEN YANG DINILAI 4 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat dengan bangunan Puskesmas b. Pagar kuat dan bersih c. Adanya pintu masuk/ keluar + kunci a. Adanya taman dipelihara dan tertata rapi b. Halaman, taman tampak bersih c. Tersedia tempat sampah sementara a. Teras lantai tidak retak b. Bersih c. Kedap air a. Tidak retak b. Permukaan rata c. Berwarna terang (putih, krem) d. Bersih dari noda/ coretan a. Atap tidak bocor b. Tinggi langit-langit min. 2,5 M dari lantai c. Bersih d. Warna terang (putih, krem) a. Kondisi sarana baik (mengalir) b. Disalurkan melalui saluran terbuka
NILAI STANDART HASIL 5 6 4 4 2
3 4 3 3 3 4 3 2 3 3 3 1 3 3 5 5
SCORE 7
SCORE I
II.
BANGUNAN DALAM ( Bobot = 15 )
Nilai
R Kep. Pusk
R. Rapat
R. Tata Usaha
R. Pendaftaran
R. Tunggu
Pol KB
Pol Gigi
Pol Umum
Pol KIA
Polo Gizi
Apotik
Laboratorium
Gudang
Dapur
Toilet
R. Rawat Inap
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
KOMPONEN YANG DINILAI
1 1.
2.
DINDING a. Tidak retak b. Permukaan rata c. Berwarna terang (putih, krem) d. Bersih dari noda / coretan e. Terbuat dari porselin (min. 1,5 M) Jumlah Bobot Score…..1 PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI a. Dalam keadaan baik b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga / kocoak c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman Jumlah Bobot Score…..2
3 1 3 1 2
3 2 3 2
JUMLAH
19
KETERANGAN
20 Komponen dinding terbuat dari porselin khusus Laboratorium
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN ( INSPEKSI SANITASI ) SALON / PANGKAS RAMBUT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
NO 1 I. A
B
II.
Nama Salon / Pangkas rambut : ………………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………….. Nama Pengelola : ………………………………………………………………………….. Jumlah karyawan : ………………………………………………………………………….. Izin usaha nomor : ………………………………………………………………………….. Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………………………….. a. Beri tanda V pada [ ] ( kolom4, dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang sesuai. b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian yang sesuai ( kolom 4 ). c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0. VARIABEL UPAYA
KOMPONEN YANG DINILAI 4
BOBOT
2 Persyarataan kesehatan lingkungan dan bangunan UMUM 1. Lokasi
3
2. Lingkungan / Halaman
2
BAGIAN DALAM 1. Lantai
3
2. Dinding
2
3. Atap
2
4. Langit - langit
3
5. Pintu
3
6. Pagar
2
7. Pencahayaaan 8. Ventilasi
5 5
2
FASILITAS SANITASI 1. Penyediaan air
8
2. Pembuangan air limbah
6
[ [ [ [ [
] Terhindar dari pencemaran lingkungan ] Tidak terletak didaerah banjir ] Bersih ] Tidak terdapat genangan air ] Air limbah mengalir dengan lancar
[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [
NILAI
SKORE
5
6
5 5 4 3 3
] Bersih ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata ] Tidak licin ] Bersih ] Permukaan yang selalu kontak dgn air kedap air ] Berwarna terang ] Tidak bocor / kuat ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air ] Tinggi dari lantai min. 2,5 M ] Kuat ] Berwarna terang ] Kuat ] Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus ] Terpelihara ] Kuat ] Cukup terang ( min. 100 lux ) ] Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara [ ] Kondisi udara ruang terasa nyaman
4 3 3 5 3 2 6 4 5 3 2 5 2 5 5 10 5
[ [ [ [
6 4 6
] Tersedia dengan jumlah yang cukup ] Memenuhi persyaratan fisik ] Air limbah mengalir dengan lancar ] Saluran air limbah dengan sistem tertutup kedap air
5
4
1
III. A
B
3. Toilet
2
3 6
4. Pembuangan sampah
6
ALAT KERJA & BAHAN ALAT KERJA 1. Alat yang berhubungan dengan kulit
10
2. Handuk
10
3. Kain penutup
8
BAHAN - BAHAN
7
IV.
KARYAWAN
V.
LAIN - LAIN 1. Kotak P3K
TOTAL BOBOT
6
4
:
100
4 [ ] Bersih dan tidak bau [ ] Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan [ ] Toilet pria terpisah dengan wanita [ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup [ ] Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, dan dengan petutup
)
4 6
[ ] Sisir selalu dalam keadaan bersih dan baik [ ] Gunting selalu dalaam keadaan bersih dan baik [ ] Mesin cukur selalu dalam keadaan bersih [ ] Tempat bedak & sabun selalu dalam keadaan bersih & baik [ ] Bersih [ ] Tersedia dalam jumlah yang cukup ( 1 orang, 1 handuk [ ] Bersih [ ] Berwarna putih / terang [ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup ( berjumlah rata-rata tamu / pengunjung [ ] Pisau, gunting, dll di desinfeksi dengan larutan kimia atau air panas [ ] Kosmetik / wangi-wangian diperoleh dari sumber yang dipercaya [ ] Pemangkas rambut/ juru rias dalam keadaan sehat [ ] Dilengkapi pakaian kerja
4
[ ] Tersedia min. 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan sederhana TOTAL SKORE :
10
Mengetahui, Penanggungjawab salon / Pangkas rambut,
(
5
5 3 2
2 2 2 6 4 4 3 3
6
4
6 4
….,……………………………….,20…… Petugaas / Pemeriksa,
(
)
6
PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN SD / MI A.
DATA UMUM 1 Nama SD / MI 2 Nama Kepala Sekolah 3 Alamat 4 5 6 7
B.
Jumlah murid rata- rata / tahun Berdiri tahun Luas Bangunan Luas Tanah
VARIABEL Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan Bangunan UMUM 1 Lokasi 2
II.
: : : :
…………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………. ( Orang ) ……………….. ……………….. ( M2 ) ……………….. ( M2 )
DATA SPESIFIK
NO
I.
: : :
Lingkungan termasuk Halaman
BOBOT
0.4 0.2
3
Pemanfaatan Halaman
0.2
4
Bangunan
0.2
KONSTRUKSI 5 Lantai
6
Dinding
0.1
7
Atap
0.2
8
Langit - langit
0.2
9
Pintu
0.2
10 Kondisi Ruang
0.3
KOMPONEN PENILAIAN
a. b. a. b. c. d. a. b. a. b.
Terhindar dari pencemaran Tidak terletak di daerah banjir Bersih, indah Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/ berkembang biak serangga, tikus Berpagar kawat Terdapat tempat parkir Dimanfaatkan Kurang dimanfaatkan Kurang kokoh Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biak serangga dan tikus
a. Bersih b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata c. Tidak licin d. Tidak menjadi genangan air a. Bersih b. Kedap air c. Mudah dibersihkan d. Berwarna terang a. Tidak bocor b. Tidak terjadi genangan air a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 M b. Bersih a. Dapat dibuka, ditutup/ dikunci dengan baik b. Dapat mencegah masuknya binatang penggangg a. Tidak pengap b. Tidak berbau c. Tidak bising
NILAI MAX
8 2 5 3 1 1 7 3 5 5
4 3 2 1 4 2 2 2 5 5 5 5 5 5 4 3 3
SKORE
NO
III.
VARIABEL
BOBOT
11 Ventilasi
0.5
12 Pencahayaan
0.5
FASILITAS SANITASI 13 Tempat wudhu
0.8
14 Kualitas Air
1
15 Kuantitas Air
1
a. b. c. a.
5 % dari luas lantai Menggunakan Ven Menggunakan AC Dapat digunakan untuk membaca pada sudut yang paling gelap
a. b. a. b. c. a.
Dengan sistim air yang mengalir Tidak dengan sistim air yang mengalir Memenuhi syarat fisika Memenuhi syarat kimia Memenuhi ssyarat biologi Mencukupi dengan menggunakan pepipaan Mencukupi dengan menggunakan sarana selain perpipaan Tidak mencukupi Tempat sampah kuat Kedap air Tertutup Mudah diangkut Frekuensi pengangkutan min 1 kali/hr Tidak menjadi tempat perindukan serangga Memiliki sarana pengelolaan air limbah Air limbah mengalir dengan lancar Saluran air limbah dengan sistim tertutup Saluran air limbah kedap air Jarak antara sumber air dengan penampungan kotoran minimal 10 M Bersih dan tidak berbau Letak tidak berhubungan langsung dengan Ruang Kelas Perbandingan antara jumlah murid dan Guru dengan Kamar mandi / WC 1 : 4
b. c. a. b. c. d. e. f.
16 Pengelolaan sampah
1
17 Pembuangan air limbah
1
a.
1
b. c. d. a.
18 Kamar mandi dan WC
b. c. d.
TOTAL
100
Mengetahui, Kepala Sekolah Dasar/ MI
(
NILAI MAX 6 2 2 10
KOMPONEN PENILAIAN
6 4 4 3 3 5 3 2 2 2 2 1 2 1 3 3 2 2 3 3 2 2
TOTAL SKORE : ….,……………………………….,20…… Petugaas / Pemeriksa,
)
(
)
SKORE
