IKL TFU Puskesmas [PDF]

Citation preview

FORMULIR INSPEKSI HIGIENE PUSKESMAS 1. Nama Puskesmas : 2. Penanggung Jawab : 3. Alamat : 4. Tanggal Inspeksi : 5. Petugas Inspeksi :



NO



VARIABEL/KOMPONEN



Wajib Terpenuhi



BOBOT NILAI



A Air 1 Air a



Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *). Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr



Ya



1



b



Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *). Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr



Ya



1



c



Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr



Ya



1



a Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU



Ya



1



b Warna. Ket : Maksimal 50 TCU



Ya



1



c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l



Ya



1



d Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C



Ya



1



e Rasa. Ket : Tidak berasa



Ya



1



f Bau. Ket : Tidak berbau



Ya



1



a Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel



Ya



1



b E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel



Ya



1



a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l



Ya



1



b Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l



Ya



1



c Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l



Ya



1



d Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l



Ya



1



e Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l



Ya



1



f Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l



Ya



1



g Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l



Ya



1



h Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l



Ya



1



i Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l



Ya



1



j Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l



Ya



1



Tidak



1



2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)



3 Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)



4 Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)



5 Parameter Fisik wajib air minum *) a Bau. Ket : Tidak berbau



NO



VARIABEL/KOMPONEN



Wajib Terpenuhi



BOBOT NILAI



b Warna. Ket : Maksimal 15 TCU



Ya



1



c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 500 mg/l



Ya



1



d Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU



Ya



1



Tidak



1



Ya



1



a E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel



Ya



1



b Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel



Ya



1



a Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l



Ya



1



b Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l



Ya



1



c Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l



Ya



1



d Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l



Ya



1



e Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l



Ya



1



f Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l



Ya



1



g Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l



Ya



1



h Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l



Ya



1



i Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l



Ya



1



j Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l



Ya



1



k Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l



Ya



1



l Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l



Ya



1



m Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l



Ya



1



n pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l



Ya



1



o Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l



Ya



1



p Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l



Ya



1



q Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l



Ya



1



r Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l



Ya



1



a Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *)



Ya



1



b Air minum tersedia sepanjang waktu *)



Ya



1



a Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket : Maksimal 200 lux



Ya



1



b Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket : Maksimal 200 lux



Ya



1



c Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux



Ya



1



d Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal 300 lux



Ya



1



e Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux



Ya



1



f Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 300 lux



Ya



1



g Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh



Ya



1



h Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik



Ya



1



i Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : 45 dB(A)



Tidak



1



e Rasa. Ket : Tidak berasa f Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C 6 Parameter Biologi wajib air minum*)



7 Parameter Kimia wajib air minum *)



8 Persyaratan Kesehatan



B UDARA 1 Kualitas Fisik



NO



VARIABEL/KOMPONEN



j Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : 55 dB(A)



Wajib Terpenuhi



BOBOT NILAI



Tidak



1



Ya



1



Tidak



1



Tidak



1



Ya



1



a Puskesmas bebas dari asap rokok *)



Ya



1



b Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *)



Ya



1



Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat darurat c dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa bantuan penerangan pada siang hari *)



Ya



1



d Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *)



Ya



1



e Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *)



Ya



1



Ya



1



a Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter



Tidak



1



b Tinggi Langit-Langit. Ket : 2,80 meter



Tidak



1



c Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : 120 meter



Tidak



1



d Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : 90 meter



Tidak



1



k Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : 35 µg/m3 l Particulate Matter (PM)10. Ket : 70 µg/m3 2 Kualitas Biologi a Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 b Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 3 Persyaratan Kesehatan



C PANGAN 1 Pangan Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan a Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas*) D SARANA DAN BANGUNAN 1 Sarana dan Bangunan



e



Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas. Ket : 90 meter



Tidak



1



f



Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal (Laki-laki / Perempuan)



Tidak



1



2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC a



Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang



Tidak



1



b



Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 40 orang



Tidak



1



c



Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang



Tidak



1



d



Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per 10 orang



Tidak



1



Tidak



1



a Tersedia lahan parkir



Tidak



1



b Puskesmas berpagar



Tidak



1



c Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor



Tidak



1



3 Tempat sampah a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan 4 Persyaratan Kesehatan



NO



VARIABEL/KOMPONEN



Wajib Terpenuhi



BOBOT NILAI



d



Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless).



Tidak



1



e



Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan



Tidak



1



f Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori



Tidak



1



Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan



Tidak



1



h Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk



Tidak



1



i Pintu ruangan harus terbuka keluar



Tidak



1



Tidak



1



Tidak



1



Tidak



1



Tidak



1



Tidak



1



o Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup



Tidak



1



KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan rambat p (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya.



Tidak



1



q Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll)



Tidak



1



Tidak



1



Tidak



1



g



j



Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin



k Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm l



Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar



m Material pintu untuk KM/WC harus kedap air n



r



Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh tergenang



Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan saringan (kamar mandi, WC), dll)



s Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan 5 Limbah Cair a



Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)



Ya



1



b



Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *)



Ya



1



Tidak



1



Tidak



1



e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan



Tidak



1



f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan



Tidak



1



Tidak



1



Ya



1



Tidak



1



Ya



1



d Tersedia log book limbah B3



Tidak



1



e Tersedia timbangan limbah B3



Tidak



1



c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) d



g



Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, sarung tangan dan sepatu)



Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain



6 Limbah Medis Padat a Terpilah limbah medis dengan non medis *) b Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan c ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran *)



NO



VARIABEL/KOMPONEN



f Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung tangan)



Wajib Terpenuhi



BOBOT NILAI



Tidak



1



Ya



1



a Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100%



Ya



1



b Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal



Ya



1



c Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal



Ya



1



g



Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III berijin *)



E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT 1 Vektor penyakit



2 Persyaratan Kesehatan a



Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *)



Ya



1



b



Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *)



Ya



1



c Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *)



Ya



1



d Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *)



Ya



1



Ya



1



Ya



1



3 Sarana CTPS 1 Petugas a Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan 2 Pengunjung a



Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas serta area publik (ruang tunggu, dsb)



TOTAL



122



...........................,........................................ Petugas: 1. 2.