IMA [PDF]

Citation preview

PROPOSAL LOW VS MODERATE INTENSITY STATIN PADA KEJADIAN MACE (Major Adverse Cardiovascular Event) TERHADAP PASIEN INFARK MIOKARD AKUT (IMA)



Disusun oleh: Gabriela C011181040 Nur Reski S. C011181088 Desy Putri Heryanto C011181030 Adolfina Febrianti C011181325



FAKULTAS KEDOKTERAN



UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2019



HALAMAN PENGESAHAN 1. Judul Kegiatan



2. Bidang Kegiatan 3. Ketua Pelaksana Kegiatan a. Nama Lengkap b. NIM c. Universitas d. Alamat Rumah e. No. Telp / HP f. Alamat email 4. Anggota Pelaksana Kegiatan 5. Dosen Pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar b. NIP c. Alamat Rumah d. No. Telp / HP



: Low Vs Moderate Intensity Statin pada Kejadian Mace (Major Adverse Cardiovascular Event) terhadap Pasien Infark Miokard Akut (Ima) : : Gabriela : C011181040 : Universitas Hasanuddin : Jl. K. H. Abdullah Lr. 3 No. 7 : 0411-3635363 / 089646947184 : [email protected] : 4 orang :dr. Abdul Hakim Alkatiri, Sp. JP.,FIHA(K) :196807081999031002 : Jl. Kakatua II No. 41 Makassar :0411-851221 / 08128850073 Makassar, 16 Maret 2019



Executive Director Medical Youth Research Club FK UNHAS (Imam Hermansyah) NIM: C11116047



(Gabriela) NIM: C011181040 Dosen Pembimbing



Menyetujui, Wakil Dekan III Bagian Kemahasiswaan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin (dr. Firdaus Hamid, Ph.D) NIP:197712312002121002



Ketua Pelaksana Kegiatan



(dr. Abdul Hakim Alkatiri, Sp. JP.,FIHA(K)) NIP:196807081999031002



DAFTAR ISI



PROPOSAL..........................................................................................................................1 HALAMAN PENGESAHAN...................................................................................................2 DAFTAR ISI..........................................................................................................................3 BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................5 1.1



Latar Belakang Permasalahan.............................................................................5



1.2



Rumusan Masalah..............................................................................................6



1.3



Tujuan Penelitian................................................................................................7



1.3.1



Tujuan Umum.............................................................................................7



1.3.2



Tujuan Khusus.............................................................................................7



1.4



Manfaat Penelitian.............................................................................................7



1.4.1



Manfaat Teoritis..........................................................................................7



1.4.2



Manfaat Praktis..........................................................................................7



1.5



Luaran yang Diharapkan....................................................................................8



BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................9 2.1



LANDASAN TEORI...............................................................................................9



2.1.1



Jantung.......................................................................................................9



2.1.2



IMA (Infark Miokard Akut)........................................................................10



2.1.3



MACE (Major Adverse Cardiovascular Event)...........................................13



2.1.4



Statin........................................................................................................14



2.2



KERANGKA TEORI.............................................................................................16



2.3



KERANGKA KONSEP..........................................................................................16



2.4



HIPOTESIS.........................................................................................................16



BAB III METODE PENELITIAN............................................................................................17 3.1



DESAIN PENELITIAN..........................................................................................17



3.2



TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN....................................................................17



3.3



POPULASI DAN SAMPEL....................................................................................17



3.4



KRITERIA SAMPEL.............................................................................................18



3.4.1



Kriteria Inklusi...........................................................................................18



3.4.2 3.5



Kriteria Eksklusi.........................................................................................18



PENGUMPULAN DATA......................................................................................18



3.5.1



Tahap Persiapan........................................................................................18



3.5.2



Tahap Pengumpulan dan Analisis Data.....................................................18



3.6



MANAJEMEN DATA...........................................................................................19



3.7



ETIKA PENELITIAN.............................................................................................19



BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN..............................................................................20 4.1



ANGGARAN BIAYA.............................................................................................20



4.2



JADWAL KEGIATAN............................................................................................20



Daftar Pustaka..................................................................................................................21 LAMPIRAN 1.....................................................................................................................23 LAMPIRAN 2.....................................................................................................................26 LAMPIRAN 3.....................................................................................................................27



BAB I PENDAHULUAN 2.1 Latar Belakang Permasalahan Lembaga statistik kesehatan Amerika Serikat yaitu IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) mengatakan bahwa Indonesia menduduki urutan ketiga sebagai negara dengan tingkat kematian tertinggi akibat penyakit kardiovaskular pada tahun 2016, yaitu sekitar 384,9 per 100.000 orang. Di Indonesia sendiri, penyakit kardiovaskuler merupakan penyebab terbesar dari seluruh kasus kematian yang ada dengan persentase mencapai 36,3%. Data ini tiga kali lebih besar dibanding kematian karena kanker.(P2PTM Kemenkes RI, 2018). Menurut data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018, Infark Miokard Akut atau IMA, yang merupakan salah satu penyakit kardiovaskular, adalah penyebab kematian tertinggi dengan prevalensi pada pria sebesar 1,3% dan perempuan 1,6%.(Saleh, 2018). Di Makassar sendiri, penyakit ini menempati posisi ke 5 atau 6 dengan persentase 7,5% hingga 8,6%. IMA (Infark Miokard Akut) memiliki angka mortalitas yang tinggi karena sering terjadi komplikasi.MACE (Major Adverse Cardiovascular Event) adalah hasil akhir dari IMA yang berhubungan langsung dengan tingkat survival pasien terutama pasien yang dirawatdi rumah sakit.(Mcqueen, 2004) Kolesterol diproduksi oleh hati dan beredar di dalam darah. Kolesterol dalam jumlah yang berlebih dalam darah akan menimbulkan masalah terutama pada pembuluh darah jantung dan otak. Ada dua jenis kolesterol yang diproduksi yaitu kolesterol HDL (High Density Lipoprotein) dan kolesterol LDL (Low Density Lipoprotein). (Adam, 2006).Sementara itu, kolesterol HDL sendiri mempunyai sifat menghambat terjadinya aterosklerosis. (Sargowo, 2003) Deteksi dan pengobatan faktor-faktor risiko untuk MACE ini, sangat penting untuk meningkatkan kesehatan dan umur panjang.Berdasarkan evidence-based yang ada, terapi IMA telah dilakukan seperti kemajuan dalam



tterapi reperfusi, ditegakkannya pengobatan preventif sekunder melalui pemberian obat seperti aspirin, penyekat beta, Inhibitor ACE (Angiotensin Converting Enzyme), dan statin serta diperbaharuinya program rehabilitasi jantung. Langkah-langkah ini kemungkinan telah memberikan pengaruh terhadap insidensi danmortalitas setelah IMA.(Nakatani, 2013) American Heart Association (AHA), merekomendasikan statin sebagai pengobatan farmakologis lini pertama untuk menurunkan kadar LDL pada pasien. (Stone, 2014).Efek statin sendiri adalah menurunkan progresifitas dari pembentukan



plak



aterosklerosis.(Nicholls,



2011).Terdapat



perbedaan



kemampuan berbagai jenis statin dalam menurunkan kadar kolesterol LDL pada dosis maksimalnya. Pemilihan jenis statin yang akan digunakan perlu untuk mempertimbangkan besarnya persentase penurunan konsentrasi kolesterol praterapi menuju target. (PERKI, 2013). Rekomendasi statin yang diberikan oleh AHA pada pasien IMA untuk pencegahan sekunder adalah statin intensitas tinggi pada pasien berusia 75 tahun dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik dan untuk pencegahan primer, direkomendasikan menggunakan statin intensitas tinggi pada individu dewasa berusia 21 tahun dan kolesterol LDL-nya 190 mg/ dL serta individu berusia 40- 75 tahun dengan risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik 10 tahun mendatang 7,5%.Namun, adanya keterbatasan yang disediakan oleh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS, pasien Infark Miokard Akut hanya diberikan obat low intensity statin danmoderate intensity statin. (Stone, 2014) Oleh karena itu, perbedaan penggunaan dosis statin tersebut mendorong penelitian ini untuk melihat bagaimana perbandingan kefektivitas dari low intensity statindan moderate intensity statinpada kejadian MACE terhadap penderita IMA.



2.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka rumusan masalah dari penelitian ini adalah bagaimana perbedaan efektivitas dari low intensity statin dan moderate intensity statin pada kejadian MACE terhadap pasien Infark Miokard Akut (IMA). 2.3 Tujuan Penelitian 1.3.1



Tujuan Umum Untuk mengetahui perbedaan efektivitas dari low intensity statin dan moderate intensity statinpada kejadian MACE terhadap pasien Infark Miokard Akut (IMA).



1.3.2



Tujuan Khusus Untuk memberikan informasi mengenai perbandingan efektivitas dari low intensity statin dan moderate intensity statin pada kejadian MACE terhadap pasien Infark Miokard Akut (IMA).



2.4 Manfaat Penelitian 1.4.1



Manfaat Teoritis 1. IPTEK. Melalui penelitian ini, diharapkan dapat menambah wawasan serta pengetahuantentang efektivitas dari low intensity statin dan moderate intensity statin terhadap pasien Infark Miokard Akut (IMA). 2. Institusi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar. Dapat menjadi bahan referensi dan bahan acuan dalam penelitian selanjutnya dan kepustakaan di Fakultas Kedokteran.



1.4.2



Manfaat Praktis 1. Pengembangan Kesehatan. Diharapkan dapat memberikan sumbangan bagi



dunia



kesehatan



berupa



penyebarluasan



informasi



tentangefektivitas dari low intensity statin dan moderate intensity statin pada kejadian MACE terhadap pasien Infark Miokard Akut (IMA).



2. Pelayanan Kesehatan. Mampu meningkatkan mutu pelayanan dengan memberikan obat yang mampu mengatasi kejadian MACE pada pasien Infark Miokard Akut. 2.5 Luaran yang Diharapkan Diharapkan sesudah penelitian ini, kita dapat mengetahui mana penggunaan yang lebih efektif antara low intensity statin atau moderate intensity statin sehingga dapat meningkatkan kesehatan dan umur panjang pasien IMA (Infark Miokard Akut).



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.6 LANDASAN TEORI 2.1.1 2.1.1.1



Jantung Anatomi dan Fisiologi Pada jantung terdapat empat ruangan, yaitu bagian atrium kiri, atrium



kanan, ventrikel kiri, dan ventrikel kanan. Diantara kedua atrium terdapat sebuah struktur pemisah yang disebut septum interkalaris.Sedangkan, pada kedua ventrikel juga dibatasi oleh struktur yang disebut septum interventrikuler.Pada atrium kanan secara horizontal dihubungkan dengan ventrikel kanan oleh sebuah katup yang disebut katup bikuspidalis (katup mitral).Sedangkan, pada atrium kiri secara horizontal berhubungan dengan ventrikel kiri lewat sebuah katup yang disebut katup trikuspidalis.Jantung memiliki otot-otot yang dapat memompa darah ke pembuluh darah dengan ritme irama yang berulang.Otot jantung ini disebut miokardium.Miokardium adalah satu-satunya otot yang terdapat di dalam tubuh yang setiap saat menyuplai oksigen ke tubuh agar dapat bertahan hidup.(Nugraha, 2014) 2.1.1.2



Vaskularisasi Jantung divaskularisasi oleh arteri coronaria cordis yang merupakan



cabang dari aorta ascendens. Arteri coronaria cordis terdiri dari dua yaitu: arteri coronaria dextra dan arteri coronaria sinistra. Arteri coronaria dextra berasal dari sinus aorticus anterior, yang mula-mula berjalan ke bagian depan, kemudian kebagian kanan untuk muncul diantara truncus pulmonalis dan auricula kanan, yang kemudian akan berjalan turun dan ke kanan pada bagian kanan sulcus atrioventricularis menuju pertemuan margo dextra dan inferior cordis. Kemudian berputar ke kiri sepanjang bagian belakang jantung sampai sulcus interventri cularis posterior, yang kemudian akan beranastomose dengan arteri coronaria sinistra. Arteri koronaria sinistra berasal dari sinus aorticus posterior sinistra,yang berjalan ke depan diantara truncus pulmonalis dan auricula sinistra, kemudian membelok ke kiri menuju sulcus atrioventricularis, yang kemudian berjalan ke



belakang mengelilingi margo sinistra untuk berjalan bersama-sama dengan sinus koronarius sampai sejauh sulcus interventricularis yang akan beranastomose dengan arteri coronaria dextra. Vena dari jantung akan bermuara ke dalam sinus koronarius. Sinus ini terletak dibagian posterior sulcus koronarius dan tertutup oleh stratum musculare atrium kiri.Sinus koronarius akan berakhir di atrium kanan, diantara muara vena kava inferior dan ostium atrioventrikularis. Vena-vena yang bermuara ke sinus koronarius yaitu: vena kordis magna, vena kordis parva, vena kordis media, vena ventrikuli sinistra posterior dan vena obliqua sinistra.(Ganong, 2002). 2.1.2 2.1.2.1



IMA (Infark Miokard Akut) Definisi Infark Miokard Akut (IMA) adalah salah satu penyakit jantung



koroner.IMA dapat diartikan sebagai suatu sindrom dengan gejala yang khusus dari iskemia miokard berkaitan dengan perubahan gambaran elektrokardiografi (EKG) berupa St-segmen elevasi dan adanya peningkatan nilai biomarker dari nekrosis miokard.(O'Gara, 2013). Infark miokard akut berkaitan dengan berbagai kondisi klinis. ESC/AHA tahun 2012 mengklasifikasikan infark miokard akut sebagai: 



Tipe 1: Infark Miokard spontan







Tipe 2: Infark Miokard sekunder karena ketidakseimbangan iskemi







Tipe 3: Infark Miokard yang menyebabkan kematian sebelum kadar biomarker diketahui.







Tipe 4a: Infark Miokard yang berhubungan dengan tindakan intervensi koroner perkutan (IKP)







Tipe 4b: Infark Miokard yang berhubungan dengan trombosis stent







Tipe 5: Infark Miokard yang berhubungan dengan operasi pintas koroner Infark miokard akut dapat terjadi karena beberapa faktor risiko. Faktor risiko yang paling penting antara lain merokok, dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensi, menopause dan faktor risiko lain. (Steg, 2012)



2.1.2.2



Patofisiologi Patofisiologi dari infark miokard akut bermula dari proses atherosklerosis,



yang terdiri dari 3 proses, yaitu terbentuknya fatty streak, lalu pertumbuhan plak, dan terjadinya ruptur plak.(Lily, 2011)



Tahap awal dari atherosklerosis yaitu terbentuknya fatty streak dimana terlihat perubahan warna pada dinding arteri sebelah medial menjadi kuning, namun tidak didapati penonjolan pada dinding dalam arteri maupun terganggunya aliran darah. Fatty streak dapat timbul karena adanya stresor fisik dan kimia yang akan mempengaruhi homeostasis endotel yang akan mengganggu fungsi endotel sebagai lapisan permeabilitas. Akan terjadi modifikasi lipid



dan lipid akan



memicu pelepasan sitokin inflamasi. hal ini akan menarik leukosit ke subintima sehingga terbentuk foam cell.(Lily, 2011) Aktivasi platelet dan endotel yang rusak akan mengeluarkan substansi seperti platelet derived growth factor, sitokin, dan growth factor. Akibatnya, akan terjadi proliferasi dan perpindahan sel otot polos dari arterial media ke intima sehingga akan mempengaruhi sintesis dan degradasi matriks ekstraseluler dan mengakibatkan terbentuknya dinding fibrous cap yang mengandung inti lipid. Proses dari sintesis dan degradasi matriks terjadi dalam jangka waktu lama, bisa mncapai bertahun-tahun. Sel otot polos dan foam cell yang mati akibat stimulasi inflamasi berlebih atau akibat apoptosis akan membebaskan lipid dimana, akan memicu terjadinya stres mekanik. Hal ini akan menyebabkan terjadinya akumulasi lokal dari foam cell dan limfosit T di area tersebut. Kemudian, terjadi destruksi dari fibrous cap dan mempercepat proses degradasi sehingga menyebabkan plak mudah mengalami ruptur.(Lily, 2011) Distribusi dari fibrous cap dan net deposition merupakan faktor penentu dalam integritas plak.Plak yang stabil (ditandai dengan fibrous cap yang tebal dan



inti lemak yang kecil) dapat menimbulkan penyempitan arteri, tetapi kecil kemungkinan untuk terjadi ruptur.Sedangkan plak yang tidak stabil (ditandai dengan fibrous cap yang tipis, inti lemak yang besar, infiltrasi makrofag yang luas dan sedikit sel otot polos) lebih rentan untuk mengalami ruptur. Rupturnya fibrous cap dari plak atherosklerosis tersebut akan menyebabkan terpaparnya molekul protrombosis dengan inti lipid. Akibatnya akan mendorong untuk terbentuknya trombus akut, yang akan menyumbat daripada lumen arteri. Tersumbatnya lumen arteri ini akan mengakibatkan terjadinya infark miokard akut.(Lily, 2011) 2.1.2.3



Komplikasi Patofisiologi pada IMA dapat dilihat pada dua jenis komplikasi, yaitu



komplikasi hemodinamik dan aritmia. Setelah terjadi IMA, daerah miokard akan menunjukkan penonjolan sistolik, biasa disebut diskinesia, disertai dengan penurunan fraksi ejeksi, stroke volume, dan peningkatan volume akhir distolik pada ventrikel kiri.Tekanan akhir diastolik pada ventrikel kiri naik, akibatnya tekanan atrium kiri juga naik, hingga di atas 25 mmHg, yang lama-kelamaanakan menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisium paru (gagal jantung). Keadaan ini tidak hanya disebakan karena daerah infark, tetapi juga pada daerah iskemik di sekitarnya.(Price, 2006) Miokard yang masih relatif baik akan mengadakan kompensasi, khususnya dengan bantuan rangsangan adrenergik, untuk mempertahankan curah jantung. Akan tetapi kompensasi ini berakibat pada peningkatan kebutuhan oksigen miokard. Kompensasi ini tidak akan memadai apabila daerah yang bersangkutan juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotik. Apabila infark masih kecil dan miokard yang harus berkompensasi normal, maka pemburukan hemodinamik akan minimal. Sebaliknya apabila infark telah luas dan lamaserta miokard yang harus berkompensasi telah memburuk, maka tekanan akhir diastolik ventrikel kiri akan naik dan berakibat pada gagal jantung. Akibatnya akan sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran (remodeling) ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel dan dapat menimbulkan aritmia.(Price, 2006)



Perubahan-perubahan hemodinamik pada IMA ini tidak statis. Apabila IMA semakin tenang, fungsi jantung akan membaik walaupun tanpa diobati. Hal ini dikarenakan daerah-daerah yang tadinya mengalami iskemik, mulai mengalami perbaikan. Daerah-daerah yang awalnya diskinetik akibat IMA, akan menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan parut yang kaku. Miokard yang sehat dapat pula mengalami hipertropi. Sebaliknya, perburukan hemodinamik dapat terjadi apabila iskemia berlangsung berkepanjangan atau infark meluas, seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut, dan aneurisma ventrikel.(Price, 2006) Aritmia merupakan penyulit IMA sering terjadi terutama pada menit atau jam pertama setelah serangan tersebut. Hal ini disebabkan oleh perubahanperubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan, dan kepekaaan terhadap rangsangan. Sistem saraf otonom juga berperan terhadap terjadinya aritmia. Peningkatan



kerja saraf parasimpatis



dapat mengakibatkan



peningkatan



kecenderungan bradiaritmia, sedangkan peningkatan kerja saraf simpatis akan meningkatkan kecenderungan fibrilasi ventrikel dan perluasan infark.(Price, 2006) 2.1.3



MACE (Major Adverse Cardiovascular Event) Pada penderita Infark Miokard Akut (IMA) dapat terjadi suatu komplikasi



akut yaitu Major Adverse Cardiac Event (MACE) yang dapat berupa gagal jantung, syok kardiogenik, aritmia yang fatal, bahkan hingga kematian. Gagal jantung dapat terjadi akibat kelanjutan dari aritmia.Pada fase akut setelah STEMI, sering terjadi disfungsi miokardium, bila terjadi obstruksi mikrovaskular pada dinding anterior jantung dapat memicu terjadinya komplikasi akut seperti kegagalan dalam memompa aliran darah pada jantung, yang berakhir dengan terjadinya gagal jantung kronik. Pada kasus STEMI seringkali terjadi syok kardiogenik di fase awal setelah infark miokard akut, yang disertai gejala klinis seperti hipotensi, bukti output kardiak yang rendah seperti terjadinya takikardia saat istirahat, perubahan status mental, dan kongesti paru, dan umumnya pasien dengan syok kardiogenik memiliki riwayat penyakit arteri coroner Pada



penderita



aritmia



pasca



infark



dimulai



dengan



terjadinya



ketidakseimbangan sistem saraf autonom, gangguan elektrolit, iskemia, serta



terjadi perlambatan konduksi pada zona iskemia miokard.Apabila berlangsung dalam jangka yang panjang, dapat berefek pada kematian.(Martalena, 2013) 2.1.4



Statin Statin atau yang dikenal sebagai HMG CoA reductase inhibitors



merupakan obat yang berperan dalam menurunkan kadar kolesterol LDL (Low Density Lipoprotein). Disamping memiliki efek dalam penurunan kolesterol LDL, statin juga sebagai obat anti inflamasi, anti trombotik, anti proliferatife, dan anti oksidan.(Nicholls, 2011) Efek dari Statin itu sendiri ialah menurunkan kadar kolesterol VLDL, menurunkan TG dan memiliki efek antiaterosklerotik yang berhubungan dengan penurunan persentase kolesterol LDL, serta meningkatkan konsentrasi kadar kolesterol HDL. Penghambatan HMG-CoA reduktase memiliki efek pleiotropik yang bermanfaat sebagai anti oksidan.Statin sebagai senyawa Hipolipidemik juga berperan dalam mengurangi tingkat kematian pada pasien penyakit koroner dan juga mengurangi kejadian MACE (Major Adverse Cardiovascular Event).(Stancu, 2001) Sebagian besar kolesterol yang berasal dari sumber makanan tidak langsung alirkan ke dalam sistem sirkulasi melainkan disintesis terlebih dahulu di dalam Retikulum Endoplasma dengan katalisator HMG CoA reduktase. Adanya penghambatan enzim HMG CoA reduktase oleh HMG CoA reductase inhibitorsini sehingga konversi HMG CoA menjadi Mevalonate tidak terjadi dan kolesterol tidak dapat disintesis oleh karena Mevalonate tidak dihasilkan.(Davidson, 2001)



Dosis Statin dan Klasifikasi Intensitas ACC (American College of Cardiology) / AHA (American Heart Association)(National Institute for Health and Care Excellence, 2014) Dosage Statin



Low-intensity (LDL-C reduction