![IMPLEMENTASI DAN EVALUASI 3 Shift 3 Hari [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/implementasi-dan-evaluasi-3-shift-3-hari.jpg)
15 0 133 KB
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Hari 1
Tgl Selasa, 09 Juni 2020
Diagnosa Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Jam 08.00 WIB (Pagi)
10.00 WIB (Pagi)
Implementasi 1. Memposisikan pasien semi fowler O= Pasien tampak setengan duduk dengan ganjalan bantal dibelakangnya 2. Memberikan terapi oksigen O = pasien tampak terpasang nasal kanul 1L/menit 1. Memberikan terapi nebulizer O = Pasien tampak tenang dan kooperatif saat diberikan terapi nebul 2. Monitor status pernafasan S= - Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang - Ibu pasien mengatakan jika malam hari pasien susah tidur karena kadang masih sesak - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih mengalami batuk berdahak O= - RR = 32x/menit - SpO2 = 95% - Auskultasi paru: masih terdengar suara ronki diseluruh lapang paru
Evaluasi Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 S: - Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang - Ibu pasien mengatakan jika malam hari pasien susah tidur karena kadang masih sesak - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih mengalami batuk berdahak O: - Pasien tampak setengah duduk dengan ganjalan bantal dibelakangnya - Pasien tampak tenang dan kooperatif saat diberikan terapi nebul - RR = 32x/menit, SpO2 = 95% - Auskultasi paru: masih terdengar suara ronki diseluruh lapang paru A: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas belum teratasi P: 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu dan sesuai indikasi 3. Monitor status pernafasan 4. Kolaborasi pemberian Injeksi ceftriaxon
200mg pukul 19.00
TTD Rika
Hipertermi
Kekurangan volume cairan
12.30 WIB (Pagi)
1. Memonitor tanda-tanda vital O= - Suhu : 38,50 C - RR : 32 x/menit - Nadi : 110 x /menit 2. Memonitor warna kulit dan suhu O = Kulit pasien teraba hangat dan tampak wajah pasien memerah 3. Memberikan obat paracetamol 250 mg O = pasien sudah meminum obat
Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 S: - Keluarga mengatakan bahwa masih demam O: - Suhu : 37,80 C - RR : 32 x/menit - Nadi : 110 x /menit - Kulit pasien teraba hangat - Kulit pasien terlihat kemerahan
14.00 WIB (Pagi)
1. Memonitor tanda-tanda vital O= - Suhu : 37,80 C - RR : 32 x/menit
A : Hipertermi belum teratasi
08.10 WIB (Pagi)
Rika anak
P:
-
Monitor tanda-tanda vital Ajarkan keluarga kompres air hangat Evaluasi dikhir Shift jam 14.00 S: - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya minum 3-4 sendok
1. Memonitor intake dan output cairan S= - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya minum 3 sendok - Keluarga mengatakan selama di RS, pasien hanya BAK 2-3 kali sehari O: O = Pasien terlihat menggelengkan kepala - Pasien terlihat menggelengkan kepala saat diberikan minuman saat diberi minum - Pasien nampak lemah dan lemas 2. Memonitor keadaan pasien O= - Mukosa bibir tampak kering - Pasien nampak lemah dan lemas - Turgor kulit menurun - Mukosa bibir kering - Terpasang cairan infus D5 15-20 tetes/menit (mikro) - Turgor kulit 3 detik 3. Memonitor cairan infus O = Memberikan cairan infus D5 15-20 A : tetes/menit (mikro) - Kekurangan volume cairan belum teratasi
Rika
P:
-
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
10.10 WIB (pagi)
Monitor keadaan pasien Mengedukasi pemberian asupan cairan Kolaborasi pemberian cairan infus 1. Memonitor asupan makanan pasien Evaluasi di akhir Shift jam 14.00 WIB S = Keluarga pasien mengatakan pasien S : hanya makan 3 suap sendok dan minum 3-4 - Keluarga pasien mengatakan pasien sendok. tidak mau makan banyak hari ini, tadi O = Pasien tampak lemas. saja hanya 3 suap sendok dan minum 3 2. Mengedukasi keluarga untuk memberian sendok. makan sedikit tetapi sering - Keluarga mengatakan akan memberian S = Keluarga mengatakan akan memberian makan sesering mungkin makan sesering mungkin jika pasien mau makan O : Pasien tampak lemas
Rika
A:
-
Diare
12.00 WIB (Pagi)
1. Menginstruksikan keluarga untuk melaporkan warna, volume, konsistensi, dan frekuensi tinja - S = Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih diare dan pagi tadi sudah 1 kali ke kamar mandi, feses warna kuning,
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien - Kolaborasi pemberian suplemen dan penambah nafsu makan Evaluasi di akhir shit pukul 14.00 S: - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih diare dan pagi tadi sudah 1 kali ke kamar mandi, feses warna kuning, konsistensi cair.
Rika
konsistensi cair. O: 2. Monitor keadaan pasien O= - Klien tampak lesu - Mukosa bibir kering
-
Klien tampak lesu Mukosa bibir kering
A: Diare belum teratasi P:
-
Instruksikan keluarga pasien untuk konsumsi tinggi protein, tinggi kalori, rendah serat Ajari klien cara penggunaan obat antidiare secara tepat.
1
Selasa,
Ketidakefek
16.00
09 Juni
-tifan
WIB
O:
Bersihan
(Siang)
-
2020
1. Melakukan fisioterapi dada
Jalan Napas
Evaluasi di akhir shift pukul 21.00 S:
Pasien tampak tenang dan kooperatif
-
saat dilakukan fisioterapi dada -
mengatakan
sesak
Pasien sudah mampu mengeluarkan
-
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih mengalami batuk berdahak
2. Memberikan terapi oksigen
O:
O: pasien tampak terpasang nasal kanul
-
1L/menit
Pasien tampak tenang dan kooperatif saat dilakukan fisioterapi dada
3. Monitor status pernafasan
-
S:
Pasien sudah mampu mengeluarkan dahak namun belum maksimal
Pasien
nafas
sudah berkurang
dahak namun belum maksimal
-
Pasien
mengatakan
sudah berkurang
sesak
nafas
-
RR = 31x/menit
Afril
-
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
-
SpO2 = 96%
masih mengalami batuk berdahak
-
Auskultasi paru: masih terdengar
O:
suara ronki diseluruh lapang paru
-
RR = 31x/menit
A:
-
SpO2 = 96%
Napas belum teratasi
-
Auskultasi paru: masih terdengar suara ronki diseluruh lapang paru
19.00 WIB Hipertermi
16.00 WIB (Siang) 19.00 WIB (Siang)
1. Memberikan obat cefotaxim 200 mg O = Pasien sudah diberikan cefotaxim
Ketidakefektifan
Bersihan
Jalan
P: 1. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
2. Monitor status pernafasan 1. Mengedukasi keluarga untuk kompres Evaluasi di akhir shift 21.00 air hangat S:
keluarga
Afril
S: mengatakan
memberikan kompres air hangat 1. Memonitor tanda-tanda vital
akan
-
Keluarga mengatakan bahwa anak masih demam
-
O:
keluarga
mengatakan
memberikan kompres air hangat
- Suhu : 37,60 C - RR : 32 x/menit - Nadi : 102 x /menit 2. Memonitor warna kulit dan suhu O: -
Kulit pasien teraba hangat
-
Kulit pasien terlihat kemerahan
O: -
Suhu : 37,60 C
-
RR : 32 x/menit
-
Nadi : 102x /menit
-
Kulit pasien teraba hangat
-
Kulit pasien terlihat kemerahan
A : Hipertermi belum teratasi
akan
3. Mengevaluasi
keluarga
terkait P :
pemberian kompres air hangat S:
keluarga
mengatakan
-
Monitor tanda-tanda vital
sudah
memberikan kompres hangat tetapi suhu Kekuranga
15.45
n volume
WIB
cairan
(Siang)
tubuh masih panas 1. Memonitor keadaan pasien
Evaluasi di akhir Shift jam 21.00 WIB
O:
S:
-
Pasien nampak lemah dan lemas
-
Mukosa bibir kering
memberikan minum yang banyak ke
-
Turgor kulit 3 detik
anaknya
2. Memonitor cairan infus
-
Keluarga
mengatakan
akan
O:
O: Memberikan cairan infus D5 15-20
-
Pasien nampak lemas
tetes/menit (mikro)
-
Mukosa bibir tampak kering
-
Turgor kulit 3 detik
-
Terpasang cairan infus D5 15-20
3. Mengedukasi
pemberian
asupan
cairan S:
Keluarga
mengatakan
akan
tetes/menit
memberikan minum yang banyak ke A : anaknya
-
Kekurangan volume cairan belum teratasi.
P: -
Monitor intake dan output cairan
-
Kolaborasi pemberian cairan infus
Afril
Ketidaksei
17.00
3. Memonitor asupan makanan pasien
mbangan
WIB
S:
nutrisi
(Siang)
-
Evaluasi di akhir Shift jam 21.00 WIB S:
Keluarga pasien mengatakan tadi
-
Keluarga pasien mengatakan tadi
kurang dari
pagi dan siang hari pasien hanya
pagi dan siang hari pasien hanya
kebutuhan
makan 3 suap sendok dan minum 3-4
makan 3 suap sendok dan minum
sendok.
3-4 sendok.
tubuh -
Keluarga pasien mengatakan sore ini
-
Keluarga pasien mengatakan sore
masih sama makan 3 sendok dan
ini masih sama makan 3 sendok
minum hanya 4 sendok makan.
dan minum hanya 4 sendok
O: Pasien tampak lemas.
makan.
4. Berikan informasi tentang kebutuhan
-
Keluarga
nutrisi
memberian
S:
mungkin.
-
makan
akan sesering
Keluarga pasien mengatakan akan O: membujuk pasien untuk mau makan
-
Pasien tampak lemas.
dan minum.
-
Keluarga tampak memperhatikan
O: -
mengatakan
anjuran perawat. Keluarga
pasien
tampak A :
memperhatikan dan mendengarkan. 5. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien S: Keluarga pasien mengatakan besok P:
-
Ketidakseimbangan
Nutrisi:
Kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi.
Afril
akan mencoba membawakan makanan
Diare
18.00
-
WIB
menentukan jumlah kalori dan
O:
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
-
Pasien tampak lemas.
-
Keluarga
tampak
memperhatikan
Kolaborasi pemberian suplemen dan penambah nafsu makan.
anjuran perawat. Instruksikan keluarga pasien untuk Evaluasi di akhir shit pukul 21.00 WIB tinggi
protein,
tinggi S: - Keluarga pasien mengatakan akan
kalori, rendah serat.
memberikan pasien buah-buahan.
S: - Keluarga pasien mengatakan akan menyediakan
buah-buahan
- Keluarga
sudah
tetapi pasien belum mau makan, hanya mau makan 3-4 sendok saja.
O: - Menganjurkan
mengatakan
menganjurkan pasien untuk makan
untuk
pasien. pasien
untuk O:
mengkonsumsi bubur/pudding dan
- Klien tampak lesu.
memakan diet yang diberikan.
- Keluarga
tampak
pasien.
pisang, alpukat. - Pasien tampak lemas
pasien
mendengarkan dan memperhatikan
- Mengkonsumsi buah-buahan seperti
-
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kesukaan pasien.
konsumsi
(Siang)
-
A: Diare belum teratasi
Instruksikan keluarga pasien untuk P: makan sering namun sedikit.
- Berikan makanan dalam porsi kecil
Afril
S:
dan lebih sering dan tingkatkan porsi
- Keluarga
mengatakan
sudah
menganjurkan pasien untuk makan
secara bertahap. - Kolaborasi pemberian lacto B.
tetapi pasien belum mau makan, hanya mau makan 3-4 sendok saja. O: Selasa,
Ketidakefek
09 Juni
-tifan
2020
Bersihan Jalan Napas
- Pasien tampak lesu. (Malam) 3. Memberikan terapi oksigen O= 4. Monitor status pernafasan
Evaluasi di akhir shift pukul 07.00 S: O:
S=
A:
O=
P: -
Hipertermi
(Malam) 1. Memonitor tanda-tanda vital O=
Yuda
Monitor status pernafasan Kolaborasi pemberian
Injeksi
ceftriaxon 200mg pukul 07.00 Evaluasi di akhir shift 07.00
Yuda
S: O: A: P:
Kekuranga n volume
(Malam) 4. Memonitor keadaan pasien O:
Monitor tanda-tanda vital Evaluasi di akhir Shift jam 21.00 WIB S:
Yuda
cairan
5. Memonitor intake dan otput cairan O : cairan
A:
S=
P:
O=
-
Monitor intake dan output cairan
-
Kolaborasi pemberian cairan infus
6. Memberikan cairan infus O= Ketidaksei
(Malam) 6. Memonitor asupan makanan pasien
Motivasi keluarga untuk memberikan asupan cairan Evaluasi di akhir Shift jam 07.00 WIB
mbangan
S=
S:
nutrisi
O=
O:
kurang dari
7. Berolaborasi dengan ahli gizi untuk A :
kebutuhan
menentukan jumlah kalori dan nutrisi P:
tubuh
Diare
Yuda
(Malam)
-
-
yang dibutuhkan pasien.
Kolaborasi pemberian suplemen dan
S=
penambah nafsu makan.
O= Monitor Intake makanan pasien
Evaluasi di akhir shit pukul 07.00 WIB
S=
S:
O=
O:
Berkolaborasi pemberian lacto B.
A:
O:
P: - Motivasi
keluarga
untuk
memberikan makanan dalam porsi
Yuda
kecil dan lebih sering dan tingkatkan porsi secara bertahap. 2
Rabu, 09 Juni 2020
Ketidakefek -tifan
07.00 WIB (Pagi)
Bersihan Jalan Napas
1. Monitor status pernafasan S= - Pasien mengatakan sesak sudah berkurang - Ibu pasien mengatakan kemarin pasien sudah bisa tidur dan tidak mengalami sesak saat malam hari - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih mengalami batuk berdahak O= - RR: 29 x/menit - SPO2 = 96% - Auskultasi paru: masih terdengar suara ronki diseluruh lapang paru 2. Memberikan pemberian Injeksi ceftriaxon 200mg O = Pasien sudah di injeksikan ceftriaxone 3. Memberikan terapi oksigen O = pasien tampak terpasang nasal kanul 1L/menit
Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 S: - Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang - Ibu pasien mengatakan kemarin pasien sudah bisa tidur dan tidak mengalami sesak saat malam hari - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih mengalami batuk berdahak O: - Pasien tampak setengah duduk dengan ganjalan bantal dibelakangnya - Pasien tampak tenang dan kooperatif saat diberikan terapi nebul - RR = 29x/menit, SpO2 =96 % - Auskultasi paru: masih terdengar suara ronki diseluruh lapang paru
Rika
A: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas belum teratasi P:
-
Berikan terapi nebulizer Monitor status pernafasan Kolaborasi pemberian
injeksi
ceftriaxon 200mg pukul 19.00 Hipertermi
09.10 WIB (Pagi)
1. Memposisikan pasien untuk Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 memaksimalkan ventilasi (semi fowler) S: O = Pasien tampak setengan duduk dengan - Ibu pasien mengatakan bahwa demam ganjalan bantal dibelakangnya pasien sudah menurun
Rika
Kekuranga n volume
12.30 WIB (Pagi)
cairan
2. Mengajarkan pasien nafas dalam dengan menggunakan teknik meniup kincir angina O = pasien tampak antusias belajar dan mampu melakukan nafas dalam dengan teknik meniup kincir angin 3. Melakukan fisioterapi dada O= - Pasien tampak tenang saat dilakukan fisioterapi dada - Pasien sudah mencoba menerapkan nafas dalam dan mencoba batuk untuk mengeluarkan dahak - Dahak belum keluar sekitar ±2cc, berwarna putih 1. Memonitor suhu S = Ibu pasien mengatakan bahwa demam pasien sudah menurun O = Suhu : 37,50 C 2. Memonitor warna kulit O = Kulit pasien sudah tidak teraba hangat lagi
O:
-
Suhu : 37,50 C Kulit pasien sudah tidak teraba hangat
A : Hipertermi teratasi P:
-
Monitor suhu Instruksikan keluarga untuk lapor kepada perawat/dokter jika anak demam kembali Kolaborasi pemeriksaan darah lengkap
Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 S: - Ibu pasien mengatakan bahwa demam pasien sudah menurun O: - Suhu : 37,50 C - Kulit pasien sudah tidak teraba hangat
Rika
A : Hipertermi teratasi P:
-
Ketidaksei mbangan
12.35 WIB (Pagi)
1. Memonitor intake dan output cairan S= - Keluarga pasien mengatakan pasien
Monitor suhu Instruksikan keluarga untuk lapor kepada perawat/dokter jika anak demam kembali - Kolaborasi pemeriksaan darah lengkap Evaluasi dikhir Shift jam 14.00 S:
Rika
sudah minum 5-6 sendok air putih dan 2-3 sendok teh manis hangat - Keluarga mengatakan sejak tadi malam hingga pagi ini pasien sudah BAK 3 kali dengan warn urin kuning agak pekat 2. Memonitor keadaan pasien O= O: - Pasien nampak lebih aktif dari hari sebelumnya namun masih terlihat lemas - Mukosa bibir kering - Turgor kulit 2 detik 3. Memonitor cairan infus O = Terpsang cairan infus D5 15-20 tetes/menit (mikro) A:
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
-
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah minum 5-6 sendok air putih dan 2-3 sendok teh manis hangat Keluarga mengatakan sejak tadi malam hingga pagi ini pasien sudah BAK 3 kali dengan warn urin kuning agak pekat Pasien nampak lebih aktif dari hari sebelumnya namun masih terlihat lemas Mukosa bibir tampak kering Turgor kulit 2 detik Terpasang cairan infus D5 15-20 tetes/menit (mikro) Kekurangan teratasi
volume
cairan
belum
P:
-
Diare
13.00 WIB (Pagi)
Monitor keadaan pasien Monitor intake dan output cairan Motivasi pemberian asupan cairan Kolaborasi pemberian cairan infus 1. Memonitor asupan makanan pasien Evaluasi di akhir Shift jam 14.00 WIB Rika S = Ibu pasien mengatakan bahwa pasien S : masih enggan untuk makan. Pagi ini hanya - Keluarga pasien mengatakan pasien makan 4-5 sendok. tidak mau makan banyak hari ini, tadi O = Pasien masih tampak lemas. saja hanya 3 suap sendok dan minum 3 2. Memotivasi keluarga untuk memberian sendok. makan sedikit tetapi sering - Keluarga mengatakan akan memberian S = Ibu pasien mengatakan akan memberian makan sesering mungkin makan sesering mungkin walaupun pasien hanya mau memakannya sedikit O : Pasien tampak lemas
A:
-
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: - Monitor asupan makan - Kolaborasi pemberian penambah nafsu makan
Rabu, 09 Juni 2020
Ketidakefek
16.00
2. Berikan terapi nebulizer
-tifan
WIB
S:
Bersihan
(Siang)
-
Jalan Napas
Evaluasi di akhir shift pukul 21.00 S:
Pasien mengatakan sesak sudah
-
mengatakan
sesak
nafas
sudah berkurang tetapi batuk masih
ada.
ada. -
Pasien tampak lemas.
S:
Ibu pasien mengatakan kemarin pasien sudah bisa tidur dan tidak
3. Monitor status pernafasan -
Pasien
berkurang tetapi batuknya masih O: -
suplemen dan
mengalami sesak saat malam hari -
Pasien mengatakan sesak sudah
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih mengalami batuk berdahak
berkurang tetapi batuknya masih O: ada. -
Pasien
tampak
Ibu pasien mengatakan anaknya
dengan
sudah bisa tertidur nyenyak siang
dibelakangnya
ini juga sudah tidur selama 1 jam. O:
-
-
setengah
ganjalan
duduk bantal
Pasien tampak tenang dan kooperatif saat diberikan terapi nebul
Afril
-
RR: 28 x/menit
-
RR = 28 x/menit, SpO2 = 96%
-
SPO2: 96%
-
Auskultasi paru: masih terdengar
-
Auskultasi paru: masih terdengar suara ronki diseluruh lapang paru.
suara ronki diseluruh lapang paru A:
Ketidakefektifan
Bersihan
Jalan
Napas belum teratasi P: -
Monitor status pernafasan
-
Kolaborasi
pemberian
injeksi
ceftriaxon 200mg pukul 07.00 Kekuranga
19.00
1.
Kolaborasi
n volume
WIB
ceftriaxon 200mg
cairan
(Siang)
pemberian
injeksi
Afril
O: -
Ketidaksei
15.00
mbangan
WIB
nutrisi
(Siang)
Pasien sudah diberikan injeksikan ceftriaxone. - Pasien tampak lemas. 3. Memonitor suhu Evaluasi di akhir shift pukul 21.00 S:
S:
- Ibu pasien
kurang dari
mengatakan bahwa
-
demam pasien sudah menurun
kebutuhan
O:
tubuh
-
mengatakan bahwa
demam pasien sudah menurun. O:
Suhu : 37,50C.
4. Memonitor warna kulit O:
Ibu pasien
-
Suhu : 37,50C.
-
Kulit pasien sudah tidak teraba hangat.
Afril
-
Kulit pasien sudah tidak teraba A : Hipertermi teratasi hangat lagi.
P: -
Monitor suhu
-
Instruksikan keluarga untuk lapor kepada perawat/dokter jika anak demam kembali.
Diare
15.45
1. Memonitor intake dan output cairan
WIB
S:
(Siang)
-
-
pemeriksaan
darah
lengkap. Evaluasi dikhir Shift jam 21.00 S:
Keluarga pasien mengatakan dari
-
Keluarga pasien mengatakan dari
pagi pasien sudah minum 5-6
pagi pasien sudah minum 5-6 sendok
sendok air putih dan 2-3 sendok teh
air putih dan 2-3 sendok teh manis
manis hangat
hangat.
Keluarga mengatakan sejak tadi O : malam hingga pagi ini pasien
-
Pasien nampak lebih aktif dari
sudah BAK 3 kali dengan warn
hari sebelumnya namun masih
urin kuning agak pekat.
terlihat lemas.
2. Memonitor keadaan pasien S: -
Kolaborasi
Pasien mengatakan masih merasa lemas.
-
Mukosa bibir tampak kering.
-
Turgor kulit 2 detik.
-
Terpasang cairan infus D5 15-20 tetes/menit (mikro)
Afril
O: -
A: Pasien tampak lebih merespon Kekurangan terhadap
perawat
dari
volume
cairan
belum
pada teratasi.
sebelumnya namun masih terlihat P : lemas
-
Monitor keadaan pasien.
-
Mukosa bibir kering
-
Monitor intake dan output cairan.
-
Turgor kulit 2 detik
-
Memonitor cairan infus.
3. Memonitor cairan infus O: -
Terpasang cairan infus D5 15-20 tetes/menit (mikro)
4. Motivasi pemberian asupan cairan S:
Keluarga
mengatakan
akan
memberikan minum yang banyak ke anaknya. Rabu,
Ketidakefek WIB (Malam) 09 Juni -tifan 2020
Yuda
Bersihan Jalan Napas Kekuranga WIB (Malam) n volume cairan Ketidaksei
WIB
Yuda
Yuda
mbangan
(Malam)
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Diare 3
Kamis,
Ketidakefek
10 Juni
-tifan
2020
Bersihan Jalan Napas
WIB (Malam) 07.00 WIB (Pagi)
Yuda 2. Monitor status pernafasan S= - Pasien mengatakan sesak sudah berkurang - Ibu pasien mengatakan kemarin pasien sudah bisa tidur dan tidak mengalami sesak saat malam hari - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih mengalami batuk berdahak O= - RR: 28 x/menit - SPO2: 96% - Auskultasi paru: masih terdengar suara ronki diseluruh lapang paru 4. Memberikan pemberian Injeksi ceftriaxon 200mg O = Pasien sudah di injeksikan ceftriaxone 5. Memberikan terapi oksigen O = pasien tampak terpasang nasal kanul 1L/menit
Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 S: - Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang - Ibu pasien mengatakan kemarin pasien sudah bisa tidur dan tidak mengalami sesak saat malam hari - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih mengalami batuk berdahak O: - Pasien tampak setengah duduk dengan ganjalan bantal dibelakangnya - Pasien tampak tenang dan kooperatif saat diberikan terapi nebul - RR = 28x/menit, SpO2 = 96% - Auskultasi paru: masih terdengar suara ronki diseluruh lapang paru A: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas belum teratasi P:
-
Berikan terapi nebulizer Monitor status pernafasan
Rika
-
Kolaborasi
pemberian
injeksi
ceftriaxon 200mg pukul 19.00 Kekuranga n volume
09.10 WIB (Pagi)
cairan
4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semi fowler) O = Pasien tampak setengan duduk dengan ganjalan bantal dibelakangnya 5. Mengajarkan pasien nafas dalam dengan menggunakan teknik meniup kincir angina O = pasien tampak antusias belajar dan mampu melakukan nafas dalam dengan teknik meniup kincir angin 6. Melakukan fisioterapi dada O= - Pasien tampak tenang saat dilakukan fisioterapi dada - Pasien sudah mencoba menerapkan nafas dalam dan mencoba batuk untuk mengeluarkan dahak - Dahak belum keluar sekitar ±3cc, berwarna putih
Evaluasi dikhir Shift jam 14.00 S: - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah minum 6-7 sendok air putih dan 3 sendok teh manis hangat - Keluarga mengatakan sejak tadi malam hingga pagi ini pasien sudah BAK 3-4 kali dengan warna urin kuning jernih
Rika
O:
-
Pasien nampak lebih aktif dari hari sebelumnya namun masih terlihat lemas Mukosa bibir sudah sedikit lembab Turgor kulit 2 detik Terpasang cairan infus D5 15-20 tetes/menit (mikro)
A:
-
Kekurangan teratasi
volume
cairan
belum
P:
-
Monitor keadaan pasien Monitor intake dan output cairan Motivasi pemberian asupan cairan
Kolaborasi pemberian cairan infus
Ketidaksei mbangan nutrisi kurang dari
12.35 WIB (Pagi)
4. Memonitor intake dan output cairan S= - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah minum 6-7 sendok air putih dan 3 sendok teh manis hangat - Keluarga mengatakan sejak tadi
Evaluasi dikhir Shift jam 14.00 S: - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah minum 6-7 sendok air putih dan 3 sendok teh manis hangat
Rika
malam hingga pagi ini pasien sudah BAK 3-4 kali dengan warna urin kuning jernih 5. Memonitor keadaan pasien O= O: - Pasien nampak lebih aktif dari hari sebelumnya namun masih terlihat lemas - Mukosa bibir sudah sedikit lembab - Turgor kulit 2 detik 6. Memonitor cairan infus O = Terpsang cairan infus D5 15-20 tetes/menit (mikro) A:
kebutuhan tubuh
Keluarga mengatakan sejak tadi malam hingga pagi ini pasien sudah BAK 3-4 kali dengan warna urin kuning jernih Pasien nampak lebih aktif dari hari sebelumnya namun masih terlihat lemas Mukosa bibir sudah sedikit lembab Turgor kulit 2 detik Terpasang cairan infus D5 15-20 tetes/menit (mikro)
-
Kekurangan teratasi
volume
cairan
belum
P:
Kamis,
Ketidakefek
16.00
10 Juni
-tifan
WIB
S:
Bersihan
(Siang)
-
2020
4. Berikan terapi nebulizer
Jalan Napas
S: Pasien mengatakan sesak sudah
-
Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang tetapi batuknya masih
sudah berkurang tetapi batuk
ada.
masih ada.
O: -
- Monitor keadaan pasien - Monitor intake dan output cairan - Motivasi pemberian asupan cairan - Kolaborasi pemberian cairan infus Evaluasi di akhir shift pukul 21.00
- Ibu pasien mengatakan anaknya Pasien tampak lemas.
5. Monitor status pernafasan
sudah bisa tertidur nyenyak sejak kemarin dan siang ini juga sudah
Afril
S: -
-
tidur selama 1 jam. Pasien mengatakan sesak sudah
-
Ibu pasien mengatakan
bahwa
berkurang tetapi batuknya masih
pasien masih mengalami batuk
ada.
berdahak
Ibu pasien mengatakan anaknya O: sudah bisa tertidur nyenyak sejak
-
Pasien tampak setengah duduk
kemarin dan siang ini juga sudah
dengan
tidur selama 1 jam.
dibelakangnya
O:
-
Pasien
ganjalan tampak
bantal tenang
dan
-
RR: 27 x/menit
kooperatif saat diberikan terapi
-
SPO2: 97 %
nebul
-
Auskultasi paru: masih terdengar
-
RR = 27 x/menit, SpO2 = 97 %
suara ronki diseluruh lapang paru.
-
Auskultasi
paru:
masih
terdengar suara ronki diseluruh lapang paru A:
Ketidakefektifan
Bersihan
Jalan
Napas belum teratasi P:
Kekuranga
15.45
1. Memonitor intake dan output cairan
-
Monitor status pernafasan
-
Kolaborasi pemberian injeksi
ceftriaxon 200mg pukul 07.00 Evaluasi dikhir Shift jam 21.00
Afril
n volume
WIB
S:
cairan
(Siang)
-
-
S: Keluarga pasien mengatakan dari
-
pagi pasien sudah minum 6 sendok
pagi pasien sudah minum 6
air putih dan 3 sendok teh manis
sendok air putih dan 3 sendok teh
hangat
manis hangat.
Keluarga mengatakan pasien sudah
-
pasien
warna urin kuning.
dengan warna urin kuning. O: -
Pasien nampak lebih aktif dari
Pasien mengatakan masih merasa
hari sebelumnya namun masih
lemas.
terlihat lemas.
O:
-
Mukosa bibir tampak kering.
Pasien tampak lebih merespon
-
Turgor kulit 2 detik.
terhadap
-
Terpasang cairan infus D5 15-20
perawat
dari
pada
sebelumnya namun masih terlihat
tetes/menit (mikro)
lemas
A:
-
Mukosa bibir kering
Kekurangan
-
Turgor kulit 2 detik
teratasi.
3. Memonitor cairan infus O: -
mengatakan
sudah BAK 5x dari tadi pagi
S:
-
Keluarga
BAK 5x dari tadi pagi dengan 2. Memonitor keadaan pasien -
Keluarga pasien mengatakan dari
Terpasang cairan infus D5 15-20
volume
cairan
belum
P: -
Monitor keadaan pasien.
-
Monitor intake dan output cairan.
tetes/menit (mikro)
-
Memonitor cairan infus.
4. Motivasi pemberian asupan cairan S:
Keluarga
mengatakan
akan
memberikan minum yang banyak ke anaknya. 1. Memonitor asupan makanan pasien
Ketidaksei
17.00
mbangan
WIB
S:
nutrisi
(Siang)
-
Evaluasi di akhir Shift jam 21.00 WIB S:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
-
Ibu pasien mengatakan bahwa
kurang dari
masih enggan untuk makan. Pagi ini
pasien
kebutuhan
hanya makan 5-6 sendok dan habis 1
makan. Pagi ini hanya makan 5-6
buah apel.
sendok dan habis 1 buah apel.
tubuh -
Keluarga pasien mengatakan sore ini
-
enggan
untuk
Keluarga pasien mengatakan sore
pasien makan 6 sendok dan makan
ini pasien makan 6 sendok dan
pisang habis setengah, dan minum
makan pisang habis setengah, dan
hanya 4 sendok makan.
minum hanya 4 sendok makan.
O:
-
-
masih
Pasien masih tampak lemas.
2. Memotivasi
keluarga
Keluarga memberian
untuk
mengatakan makan
akan sesering
mungkin
memberian makan sedikit tetapi O : Pasien tampak lemas sering
A:
S: - Ibu
pasien
mengatakan
akan
Ketidakseimbangan
Nutrisi:
Kurang dari kebutuhan tubuh
Afril
memberian
makan
sesering
belum teratasi
mungkin walaupun pasien hanya P: mau memakannya sedikit.
-
Monitor asupan makan.
-
Kolaborasi pemberian suplemen dan penambah nafsu makan.
Ketidakefek WIB (Malam) -tifan
Monitor BB
Yuda
Bersihan Jalan Napas Kekuranga WIB (Malam) n volume cairan Ketidaksei mbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
WIB (Malam)
Yuda
Yuda
