Implementasi Keperawatan [PDF]

Citation preview

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 



Nama Kelompok : 1. Ni Wayan Eka Purwanti ( P07120018 129 ) 2. Ni Luh Putu Velinia Wijayanti ( P07120018 130 )



POLITEKKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2018/2019



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya. Tidak lupa juga penulis mengucapkan terima kasih kepada Dosen yang mengajar serta telah menugasi dan memotivasi penulis untuk menyusun karya ilmiah (makalah) ini. Sehingga dapat mempermudah dalam mepelajari metodologi keperawatan. Dalam menyelesaikan makalah ini penulis dibantu dengan berbagai pihak-pihak, antara lain: 1. Dosen Metodologi Keperawatan; 2. Teman-teman; 3. Keluarga; dll. Akhir kata penulis mengucapkan sekian dan terimakasih. Jika ada kekurangan pada makalah ini, bisa diberi saran dan dikritik.



Denpasar, 4 September 2018



Daftar Isi



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu,  teknik,  dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian,  diagnosis,  perencanaan,  pelaksanaan,  dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan. Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan. Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat  membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Sehingga,  dengan proses keperawatan,  rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan,  perawatan yang diberikan,  dan respons pasien. 1.2  Rumusan Masalah a.       Apa yang dimaksud dengan implementasi ? b.      Bagaimana dokumentasi pada tahap impementasi ? 1.3  Tujuan Penulisan Tujuan dibuatnya makalah ini adalah mahasiswa mendokumentasikan implementasi keperawatan.



dapat melakukan



dan



1.4  Manfaat Penulisan 1.4.1      Bagi penulis Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan, serta dapat mengaktualisasikannya pada lingkungan sekitar, baik dalam lingkungan keluarga maupun masyarakat.



1.4.2      Bagi Pembaca Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai proses implementasi keperawatan  berdasarkan teori.



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan             Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.             Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995). 2.2 Tahap-tahap Tindakan Keperawatan 2.2.1 Tahap I       : Persiapan Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi : -        Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan -        Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan -        Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul -        Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan -        Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan -        Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan 2.2.2. Tahap II   : Intervensi Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi : a.    Independent Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu: 1).  Tindakan Diagnostik a.    Wawancara dengan klien b.    Observasidan pemeriksaan fisik c.     Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.



2).  Tindakan terapeutik Tindakan untuk mencegah, mengurangi,  dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan. 3).  Tindakan Edukatif Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin. 4).  Tindakan Merujuk Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya. b.   Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial,  ahli gizi,  fisioterapi dan dokter. c.   Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies,  psikolog dan sebagainya. 2.2.3.   Tahap III    : Dokumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang digunakan pada dokumentasi : 1) Sources-Oriented records, 2) Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records. 2.3 Metode Implementasi Keperawatan Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu: 1.  Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari. Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi,  makan,  berpakaian,  menyikat gigi,  berhias. 2.    Konseling Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya,  dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi,  yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional,  intelektual,  spiritual,  dan psikologis. 3.    Penyuluhan Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur,  dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya. 4.    Memberikan asuhan keperawatan langsung. 5.    Kompensasi untuk reaksi yang merugikan. 6.    Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur. 7.    Mencapai tujuan perawatan. 8.    Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain 2.4 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan



Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut: 1.    Berdasarkan respons klien. 2.    Berdasarkan ilmu pengetahuan,  hasil penelitian keperawatan,  standar pelayanan professional,  hukum dan kode etik keperawatan. 3.    Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. 4.    Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. 5.    Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. 6.    Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya  meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). 7.    Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 8.    Dapat menjaga rasa aman,  harga diri dan melindungi klien. 9.    Memberikan pendidikan,  dukungan dan bantuan. 10.     Bersifat holistik. 11.     Kerjasama dengan profesi lain. 12.     Melakukan dokumentasi Ø   Ada  tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan,  yaitu: a.    Mempertahankan keamanan klien Keamanan  merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena,  tindakan yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan professional,  tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut. b.    Memberikan asuhan yang efektif Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan. Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat,  maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan. c.    Memberikan asuhan seefisien mungkin Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah. 2.5 Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan 2.5.1 Pengertian Dokumentasi Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif,  juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. 2.5.2 Hal-hal yang Harus di Dokumentasikan Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi: 1.    Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan. 2.    Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut. 3.    Mencatat semua jenis intervensi keperawatan. Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %,  hasil : luka tampak bersih,  pus tidak ada,  tidak berbau.



4.    Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi. 2.5.3 Prinsip – Prinsip Dokumentasi Implementasi o   Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping o   Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan o   Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan o   Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari kealpaan (lupa) o   Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan o   Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan o   Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien o   Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan o   Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan o   Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan o   Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata – kata kunci dan simbol – simbol dan lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat digunakan o   Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud o   Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format 2.5.4 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi,  diagnosa direncanakan,  waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi. Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan : No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf



yang



Ø  Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1.    Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif. Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan. 2.    Tanggal/jam Tulislah tanggal,  bulan,  dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan. 3.    Tindakan -        Tulislah nomor urut tindakan -        Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan -        Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas -        Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat,  dosis, cara memberikat,  dan instruksi medis yang lain dengan jelas



-        Jangan menuliskan istilah sering,  kecil,  besar,  atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan -        Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan penkes terlampir -        Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes dengan jelas 4.    Paraf Tuliskan paraf dan nama terang. 2.6 Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan Kasus : Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan sbb : 1.      Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing DO:          Pasien lemah          Membran mukosa kering dan pucat          TTV: •         TD: 170/110 mmHg •         S: 36 °C •         RR: 20 x/menit •         N: 90 x/menit 2.      Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala DO:         Wajah tampak menyeringai         Nyeri pada kepala         Skala nyeri 5 3.      Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit DS: Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut DO:         Bertanya mengenai pendidikan         Informasi CATATAN KEPERAWATAN NAMA                        : Ny “ K “ NO. REG.                   : N TANGGAL/JA NO.DX IMPLEMENTASI TTD O M 1. 11 Mei 2015 1         memberikan posisi yang nyaman dan AL (17.00) lingkungan yang tenang         memantau respon pasien terhadap



11 Mei 2015 (19.00) 2.



3.



2



11 Mei 2015 (20.30)



3



peningkatan dan memberikan pujian di setiap perkembangan         menganjurkan pasien tentang teknik penghematan energi         mengobservasi TTV         memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada pasien         melakukan pengkajian pada skala nyeri pasien AL         mengukur tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan pernapasan         memberikan obat anti nyeri          Oral (ibu profen 2x1)         memberitahukan pasien batas tekanan darah normal         mendorong pasien agar membuat program olahraga         menganjurkan makanan tinggi kalsium dan minuman yang mengandung kalori AL         memberikan terapi pengobatan Oral:          Pamol 3x1          Farmoten 3x1          B1 3X1          Ibu profen 2x1



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. 3.2 Saran Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.