16 0 190 KB
DISTOSIA PERSALINAN G1P0A0H0 Parturien Aterm Kala I Fase Laten + Inersia Uteri Primer LAPORAN KASUS
UNIVERSITAS ANDALAS
Oleh :
dr. Frita Dwi Luhuria Peserta PPDS OBGIN
Pembimbing :
Dr. Ori John, SpOG (K)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD Prof.Dr.MA.HANAFIAH,SM BATUSANGKAR 2016
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD PROF. Dr. M.A HANAFIAH,SM BATUSANGKAR Lembar Pengesahan Nama : dr. Frita Dwi Luhuria Semester : II (dua) Materi : Distosia Persalinan Telah mendapatkan bimbingan atas kasus : Nama Pasien : Ny. Nanda Jasmaini Umur : 19 th No. Rekam Medik : 10.06.62 Diagnosis Awal : G1P0A0H0 Parturien Aterm Kala I Fase Laten+ Inersia Uteri Primer Janin Hidup Tunggal Intrauterine, Letak Kepala Diagnosis Akhir :P1A0H1 Post partus pervaginam dengan induksi Ibu dan Bayi Baik Batusangkar, 28 Juli 2016 Mengetahui/Menyetujui Pembimbing
Peserta PPDS 0 Obstetri & Ginekologi
(dr. Ori John, Sp.OG(K) ) ( dr. Frita Dwi Luhuria )
Mengetahui KPS PPDS OBGIN FK UNAND RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
(DR. Dr. H. Joserizal Serudji, Sp.OG(K) )
LAPORAN KASUS Nama
: Ny. Nanda Jasmaini
Umur
: 19 tahun
No. RM
: 10.06.62
Pendidikan
: Tamat SMP
Pekerjaan
: IRT
Tanggal Masuk
: 21 Juli 2016
Anamnesis : Seorang pasien wanita umur 19 tahun datang ke PONEK RSUD Hanafiah, Batusangkar pada tanggal 20 Juli 2016 pukul 11.00 WIB, kiriman dari bidan dengan G1P0A0H0 parturient aterm kala I fase laten + inersia uteri. RPS
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dirasakan sejak 6 jam yang lalu Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 6 jam yang lalu Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu HPHT : 21-10-2015 TP : 28-7-2016 Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-). ANC : kontrol ke bidan Puskesmas 4x sejak usia kehamilan 2 bulan ( usia kehamilan 2,4,6
dan 8 bulan) RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-) Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 tahun, siklus haid teratur 1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut per hari, nyeri haid tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi. Riwayat alergi disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2014 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
1. Hamil sekarang Riwayat Kontrasepsi
: Tidak ada
Riwayat Imunisasi
: TT 1 kali di Puskesmas (bulan ke 6)
Riwayat Pendidikan : Tamat SLTA Riwayat Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Riwayat kebiasaan
: Alkohol (-), narkoba (-), merokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: compos mentis kooperatif
Tinggi Badan
: 153 cm
BB sekarang
: 62 Kg
BB sebelum hamil
: 50 kg
LILA
: 26 cm
BMI
: 21,36 kg/m2
Status Gizi
: cukup
Vital sign: Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Nafas
: 20 x/menit
Temperatur
: 37 0C
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher
: Inspeksi: JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak tampak membesar Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Thoraks
:
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: Batas jantung normal
Auskultasi
: BJ I-II Reguler, murmur(-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi
: gerak nafas simetris kanan dan kiri
Palpasi
: fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi
: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
: Vesikuler +/+, Rh-/-, wh-/-
Abdomen
: Status Obstetricus
Genitalia
: Status Obstetricus
Ekstremitas
: Edema -/-, RF +/+, RP -/-
Status Obstetrikus : Abdomen I
: perut tampak membuncit sesuai dengan kehamilan aterm Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Pa
: L1
: FUT teraba 2 jari dibawah processus xyphoideus Teraba massa besar, lunak, noduler
L2
: teraba tahanan terbesar disebelah kanan Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri
L3
: teraba massa besar, keras, terfiksir
L4
: divergen
FUT : 31 cm
TBA : 2945 gr His : 1-2x/15”/Lemah
Pe
: Tympani
Au
: BU (+) N, DJJ : 135-145 x/menit
Genitalia
Inspeksi VT :
: V/U tenang, ppv (-)
Ø 2 cm Ketuban (+) Teraba kepala UUK mel HII-III
Diagnosa : G1P0A0H0 parturien aterm kala I fase laten + inersia uteri primer Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala UUK melintang HII-III Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, his dan DJJ
Informed consent
Perbaikan KU dengan IVFD D10% 2 kolf
Rencana : Drip induksi (1/2 amp oksitosin dalam 500cc RL, dimulai dengan 10 tts, tetsan naik 5 tts/30menit hingga his adekuat maksimal 60 tts/i) dimulai 11.30 wib
PERJALANAN PENYAKIT Tanggal 20 Juli 2016 Pukul 15.30 A
: Nyeri pinggang menjalar ke ari- ari (+) Gerak anak (+) Tetesan drip induksi 50 tts/i
PF
: KU
Kes
Sdg
CMC
TD 110/80
Nd
Nfs
80x/i
22x/i
T 36,8 0
Abdomen : His
: 3-4x/ 30” / K
DJJ : 130-135 x/i Genitalia : Inspeksi :
V/U tenang, PPV (-)
VT
Ø 3-4 cm
:
Ketuban (-) Sisa Jernih Teraba kepala UUK depan HII-iII Diagnosis : G1P0A0H0 Parturien Aterm kala I Fase Aktif Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK depan HIII-IV Sikap : Kontrol KU,VS,HIS, DJJ Rencana: Pantau kemajuan persalinan 4 jam lagi (19.30) Tanggal 20 Juli 2016 Pukul 19.30 A
: Nyeri pinggang menjalar ke ari –ari semakin kuat (+) Keluar air air yang banyak dari kemaluan membasahi kain sarung Tetesan drip oksitosin maintanance 60 tts/i Gerak anak (+)
PF
: KU
Kes
Sdg
CMC
TD 110/80
Nd
Nfs
80x/i
22x/i
T 36,8 0
Abdomen : His
: 4-5x/ 45” / K
DJJ : 130-135 x/i Genitalia : Inspeksi :
V/U tenang, PPV (-)
VT
Ø 7-8
:
Ketuban (-) sisa jernih Teraba kepala UUK depan HIII-iv Diagnosis : G1P0A0H0 Parturien Aterm kala I fase aktif Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK depan HIII-IV Sikap : Kontrol KU,VS,HIS, DJJ Tanggal 20 Juli 2016 Pukul 19.50 A
: pasien tampak ingin mengedan (+) Tetesan drip oksitosin maintanance 60 tts/i Gerak anak (+)
PF
: KU
Kes
Sdg
CMC
TD 110/80
Nd
Nfs
80x/i
22x/i
T 36,8 0
Abdomen : His
: 4-5x/ 45” / K
DJJ : 130-135 x/i Genitalia : Inspeksi :
V/U tenang, PPV (-)
VT
Ø Lengkap
:
Ketuban (-) Teraba kepala UUK depan HIII-iv Diagnosis : G1P0A0H0 Parturien Aterm kala II Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK depan HIII-IV Sikap : Pimpin persalinan
Rencana: Partus pervaginam
Pukul 20.00 WIB Lahir seorang bayi laki-laki secara spontan, dengan : - Berat Badan : 2690 gram - Panjang Badan : 47 cm - A/S : 8/9 Plasenta lahir spontan,1 buah, ukuran 17x16x2.5 cm, berat ± 450 gr, panjang tali pusat ± 55 cm, insersi parasentralis. Dilakukan eksplorasi, portio dan cavum uteri utuh. Perdarahan selama tindakan : ± 50 cc Diagnosis : P1A0H1 post partus pervaginam dengan drip induksi ai inersia uteri Ibu dan anak dalam perawatan Sikap :
Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
Awasi kala IV
Terapi :
IVFD RL drip oksitoxyn : methergyn = 1 : 1 Amoxicillin 500 mg tab 3x1 Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1 Vitamin C tab 2x1 tab SF 2 x 1
KALA IV Jam ke 1
2
Waktu
TD
Nadi
Suhu
TFU
20.15
120/80
80x
36,90
2 jari bpst
20.30
120/70
82x
20.45
110/70
78x
21.00
110/70
76x
21.30
110/70
76x
22.00
110/70
78x
36,70
2 jari bpst 2 jari bpst 2 jari bpst 2 jari bpst 2 jari bpst
Kontraksi uterus Baik
Kandung kemih 100 cc
Darah
Baik
-
-
Baik
-
-
Baik
-
1 duk
-
Baik
-
-
Baik
-
-
Pukul 22.10 WIB A
: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF
: KU
Kes
Sdg
CMC
Mata
TD 110/70
Nd
Nfs
78x/i
20x/i
T 36,7 0
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen : Inspeksi
: Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi
: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal Genitalia : Inspeksi : V/U tenang, PPV (-) Diagnosis : P1A0H1 post partus pervaginam dengan induksi a/i inersia uteri Ibu dan anak dalam rawatan Sikap : Kontrol KU, VS, PPV Diet TKTP Mobilisasi dini Breast care Vulva hygiene Terapi :
Amoxicillin 500 mg tab 3x1 Asam mefenamat 500 mg tab 3x1 Vitamin C tab 2x1 tab SF 2x1 tab
Rencana : Pindah KR
Follow up : Tanggal 21 Juli 2016 jam 09.00 WIB A
: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)
PF
: KU
Kes
TD
Nd
Nfs
Sdg
CMC
110/70
78x/i
20x/i
Mata
T 36,80C
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen : Inspeksi
: Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi
: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal Genitalia : Inspeksi : V/U tenang, PPV (-) Diagnosis : P1A0H1 post partus pervaginam dengan induksi a/i inersia uteri primer+ Nifas Hari I Ibu dan anak baik Sikap : Kontrol KU,VS,PPV Diet TKTP Mobilisasi dini Breast care Vulva hygiene Terapi :
Amoxicillin 500 mg tab 3x1 Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1 Vitamin C tab 2x1 tab SF 2x1 tab
Rencana :Pasien boleh pulang
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD PROF. Dr. M.A HANAFIAH,SM BATUSANGKAR Hasil Penilaian Laporan Kasus Nama
: dr. Frita Dwi Luhuria
Semester : II (dua) Materi : Distosia Persalinan Telah menyelesaikan laporan atas kasus : Nama Pasien : Ny. Nanda Jasmaini Umur : 19 th No. Rekam Medik : 10.06.62 Diagnosis Awal : G1P0A0H0 Parturien Aterm Kala I Fase Laten+ Inersia Uteri Primer Janin Hidup Tunggal Intrauterine, Letak Kepala Diagnosis Akhir :P1A0H1 Post partus pervaginam dengan induksi Ibu dan Bayi Baik
Hasil Penilaian NO KRITERIA PENILAIAN 1 Pengetahuan 2
Keterampilan
3
Attitude
NILAI
KETERANGAN Batusangkar, 28 Juli 2016 Mengetahui/Menyetujui Pembimbing
(dr. Ori John, Sp.OG(K) )