Instrumen Asesmen Kompetensi [PDF]

Citation preview

Page 1



Rumah Sakit Umum Aisyiyah Ponorogo



FORMAT PERENCANAAN ASSESMEN K



NAMA PESERTA



:



…………………………………………………………………………



NOMOR UJIAN



:



…………………………………………………………………………



HARI/TANGGAL



:



…………………………………………………………………………



TEMPAT



:



…………………………………………………………………………



ASESOR



:



…………………………………………………………………………



Isi Berkas : 1. Biodata Peserta 2. Form 003 : 3. Form 004 : 4. Form ,005 : 5. Hasil Rekap Penilaian



Dok/Format Assement/Perencanaan



Format Perencanaan dan Pelaksanaan WPA Instrumen Penilaian Check List Observasi Instrumen Penilaian Lisan



Page 2



FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PL



Nama Peserta



:



…………………………..



Tanggal/Waktu



:



…………………………



Nama Asesor



:



…………………………..



Tempat



:



…………………………



No.



1. Pengkajian ( Melakukan Asesmen)



Elemen



Kriteria Unjuk Kerja



1.1. 1.2.



Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi sesuai standar Kondisi alat dan bahan yang



1.1.1. 1.2.1.



tersedia dan siap untuk digunakan



1.3.



Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan Data riwayat keperawatan diidentifikasi sesuai standar Data pemeriksaan fisik diidentifikasi Data pemeriksaan penunjang termasuk laboratorium dan diagnostik diidentifikasi



1.3.1.



2.1.



Data dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik diklasifikasi



2.1.1.



2.2.



Masalah keperawatan diidentifikasi Data pengkajian fisik yang abnormal diidentifikasi Data pemeriksaan penunjang



2.2.1.



1.4. 1.5. 1.6.



2. Diagnosa Keperawatan (Analisa, interprestasi data secara akurat)



2.3. 2.4. Dok/Format Assement/Perencanaan



1.4.1. 1.5.1. 1.6.1.



2.3.1. 2.4.1.



Page 3



yang abnormal diidentifikasi



No.



3. Perencanaan



Elemen



Kriteria Unjuk Kerja



3.1.



3.2. 3.3.



3.4.



4. Implementasi 4.1. Menetapkan prinsip infeksi nosokomial



4.1.1.



4.1.2.



4.1.3.



4.1.4. 4.1.5.



4.1.6.



Dok/Format Assement/Perencanaan



Masalah yang didapat dari hasil analisis data dinilai berdasarkan teori kebutuhan dasar manusia dan urgensinya Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan Tindakan keperawatan diidentifikasi untuk mengatasi masalah keperawatan Tindakan keperawatan ditetapkan berdasarkan tindakan mandiri dan kolaboratif Kondisi yang mempermudah penyebaran infeksi diidentifikasi Tujuan dan tehnik pencegahan infeksi nosokomial dijelaskan Ketertiban pasien terhadap pencegahan infeksi nosokomial dijelaskan Cuci tangan dilakukan Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan selama menggunakan alat- alat steril dan tindakan steril Proteksi dengan standar precaution dilakukan sesuai dengan SOP



3.1.1.



3.2.1 3.3.1.



3.4.1.



4.1.1.1.



4.1.2.1.



4.1.3.1.



4.1.4.1. 4.1.5.1.



4.1.6.1.



Page 4



4.1.7.



4.1.8. No.



Elemen



4.2.



Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen



4.2.1. 4.2.2.



4.2.4.



4.2.5. 4.2.6. 4.2.7.



4.2.8.



Memfasilitasi pemenuhan Cairan dan Elektrolit



4.1.8.1.



Tujuan dan prosedur pemberian oksigen dijelaskan Indikator keberhasilan dijelaskan kepada klien



4.2.1.1.



Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai Jalan nafas yang bersih dipertahankan



4.2.3.1.



Posisi semi fowler/fowler dilakukan Pembersihan jalan nafas dilakukan sesuai dengan SOP Tehnik pemberian oksigen dipilih sesuai dengan tingkat kebutuhan oksigen Respon fisik diobservasi meliputi sesak berkurang, klien atau pasen tenang



4.2.5.1.



4.2.2.1.



4.2.4.1.



4.2.6.1. 4.2.7.1.



4.2.7.1. pasien



4.2.9.



Respon psikologis diobservasi, keluhan berkurang klien/pasien dapat istirahat



4.2.9.1.



4.3.1.



Posisi pasien diatur secara dependen/ bebas



4.3.1.1.



4.3.3.



Macam dan jenis cairan elektrolit disiapkan Peralatan dan cairan elektrolit ditentukan



4.3.3.1.



4.3.4.



Dok/Format Assement/Perencanaan



4.1.7.1.



Kriteria Unjuk Kerja



4.2.3.



4.3.



Penanganan sampah medis dan nonmedis dilakukan sesuai dengan SOP Sistem pencatatan infeksi nosokomial dijelaskan



4.3.4.1.



Page 5



4.3.5. 4.3.6.



No.



Elemen



4.3.8.



Melakukan perawatan luka



4.4.1. 4.4.2. 4.4.3. 4.4.4.



4.4.5.



4.5.6.



4.4.7.



4.4.8.



4.5.Mengukur tanda-tanda vital



4.5.1. 4.5.2.



Dok/Format Assement/Perencanaan



4.3.5.1. 4.3.6.1.



Kriteria Unjuk Kerja



4.3.7.



4.4.



Jenis dan tehnik pemberian diidentifikasi Tehnik dan pemberian cairan dan elektrolit dilaksanakan berdasarkan SOP



Tetesan dan aliran cairan diatur Kondisi dan keluhan serta respon pasien diobservasi



4.3.7.1.



Kondisi luka dikaji Proses penyembuhan luka diidentifikasi Jenis perawatan yang diperlukan diidentifikasi Tujuan dan prosedur dijelaskan



4.4.1.1. 4.4.2.1.



Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri disaat penggantian balutan diidentifikasi Daftar alat kebutuhan perawatan diidentifikasi sesuai standar Jenis bahan dan obat atau order antiseptik sesuai order ditentukan Penggantian balutan luka secara steril dilakukan sesuai dengan SOP



4.4.5.1.



Set alat pengukuran tandatanda vital dipersiapkan Pengukuran tekanan darah dilakukan



4.5.1.1.



4.3.8.1.



4.4.3.1. 4.4.4.1.



4.4.6.1.



4.4.7.1.



4.4.8.1.



4.5.2.1.



Page 6



4.5.3. 4.5.4. 4.5.5.



No.



Elemen



4.5.7.



4.6.1.



4.6.2. 4.6.3. 4.6.4.



4.6.5. 4.6.6.



4.7.



Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman



4.7.1. 4.7.2. 4.7.3.



Dok/Format Assement/Perencanaan



4.5.3.1. 4.5.4.1. 4.5.5.1.



Kriteria Unjuk Kerja



4.5.6.



4.6. Memberikan obat secara aman dan tepat



Pengukuran suhu tubuh dilakukan Pengukuran nadi klien dilakukan Pengukuran pernafasan dilakukan



Jika terdapat hasil yang menyimpang dilaporkan kepada perawat senior Set alat pengukuran tandatanda vital dibersihkan dan diletakkan kembali ketempatnya



4.5.6.1.



Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter serta hasil persiapan dari farmasi diverifikasi Rasio/formula obat digunakan Obat-obatan yang diperoleh klien dipersiapkan Alat dan obat-obatan disiapkan sesuai tehnik pemberian Pemberian obat-obat dilaksanakan Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang utama dideteksi Kebutuhan akan produk darah diidentifikasi Order dokter akan produk darah dipastikan Kebutuhan dan tujuan akan



4.6.1.1.



4.5.7.1.



4.6.2.1. 4.6.3.1. 4.6.4.1.



4.6.5.1. 4.6.6.1.



4.7.1.1. 4.7.2.1. 4.7.3.1.



Page 7



produk darah disampaikan 4.7.4. 4.7.5



No.



Elemen



4.7.5.1.



4.7.6.



Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai dengan SOP



4.7.6.1.



4.7.7.



Produk darah yang akan diberi diperiksa kembali



4.7.7.1.



4.7.9



4.7.10. 4.7.11. 5.1. 5.2.



5.3.



5.4.



Dok/Format Assement/Perencanaan



4.7.4.1.



Kriteria Unjuk Kerja



4.7.8.



5. Evaluasi/mengevaluasi efektifitas tindakan



Cara-cara pemberian disampaikan Hal-hal yang mungkin terjadi dan tindakan pengamanan atas kejadian itu disampaikan



Jumlah pemberian order dipastikan Produk darah yang masih dingin dari alat penyimpanan dinormalkan Intravena Line (IV) dipasang sesuai dengan SOP Respon setelah pemberian transfusi diidentifikasi Hasil tindakan dicatat pada catatan perkembangan Hasil evaluasi ditelaah dengan membandingkan antara pencapaian dengan tujuan dan indikator yang ditetapkan ada di perencanaan Keputusan diambil berdasarkan hasil telaah mencakup tujuan tercapai tidak tercapai atau tercapai sebagian



4.7.8.1.



Untuk tujuan yang belum tercapai, dilakukan kaji ulang terhadap tahap-tahap



5.4.1.



4.7.9.1.



4.7.10.1. 4.7.11.1. 5.1.1. 5.2.1.



5.3.1.



Page 8



6. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan



No.



7. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan



6.1.



pencegahan dan perencanaan dimodifikasi Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan selama berhubungan dengan klien



6.1.1.



6.2.



Sikap empati diperlihatkan



6.2.1.



Elemen



Kriteria Unjuk Kerja



6.3.



Sikap sabar, respek, dan sopan diperlihatkan



6.3.1.



7.1.



Melakukan pra interaksi



7.1.1.



7.2.



Tujuan melakukan interaksi disampaikan Klien atau keluarga diberi kesempatan bertanya klarifikasi Komunikasi melalui telepon dilaksanakan Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan Terminasi dilakukan



7.2.1.



Kondisi-kondisi risiko bahaya/ trauma diidentifikasi Indikator mutu asuhan keperawatan dipenuhi Lingkungan yang aman bagi klien difasilitasi untuk dipenuhi



8.1.1.



Hasil pengkajian dicatat Hasil analisa dan interprestasi dicatat Rumusan masalah berdasarkan



9.1.1. 9.2.1.



7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 8. Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu dan



8.1. 8.2. 8.3.



9. Mendokumentasikan data secara akurat



9.1. 9.2. 9.3.



Dok/Format Assement/Perencanaan



7.3.1. 7.4.1. 7.5.1. 7.6.1.



8.2.1. 8.3.1.



9.3.1.



Page 9



9.4.



prioritas dicatat Aktifitas tindakan dicatat



9.4.1.



9.5.



Data hasil evaluasi dicatat



9.5.1.



9.6.



Modifikasi rencana dicatat pada format perencanaan untuk tindak lanjut Dokumen ditandatangani



9.6.1.



9.7.



Catatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..



Rekomendasi Keputusan : Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi



Dok/Format Assement/Perencanaan



9.7.1.



Page 10



FORMAT 003, Rev.00



NCANAAN DAN PELAKSANAAN SESMEN KOMPETENSI



……………



……………



……………



……………



……………



Dok/Format Assement/Perencanaan



Page 11



AN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )



……………………..



No. Ujian



:



…………………



…………………….. Indikator Unjuk Kerja



Mampu mengidentifikasi alat dan bahan sesuai dengan standar Mampu menyediakan alat dan



Metode



Demonstrasi Demonstrasi



bahan sesuai dengan kebutuhan



Mampu menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pengkajian Mampu mengidentifikasi data riwayat keperawatan Mampu mengidentifikasi data pemeriksaan fisik Mampu mengidentifikasi pemeriksaan penunjang



Demonstrasi



Mampu mengklasifikasikan data dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik Mampu mengidentifikasi masalah keperawatan Mampu mengidentifikasi data pengkajian fisik yang abnormal Mampu mengidentifikasi hasil



Demonstrasi



Dok/Format Assement/Perencanaan



Demonstrasi Demonstrasi Demonstrasi



Demonstrasi Lisan Lisan



Pencapaian Ya



Tidak



Page 12



pemeriksaan penunjang yang abnormal



Indikator Unjuk Kerja



Metode



Mampu menilai masalah yang didapat dari hasil analisis data berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya



Demonstrasi



Mampu merumuskan tujuan dan kriteria hasil Mampu mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan Mampu menetapkan tindakan keperawatan berdasarkan tindakan mandiri dan kolaboratif



Demonstrasi Demonstrasi



Demonstrasi



Mampu mengidentifikasi kondisi yang mempermudah penyebaran infeksi Mampu menjelaskan tujuan dan tehnik pencegahan infeksi



Lisan



Mampu menjelaskan ketertiban pasien tehadap pencegahan infeksi nosokomial Mampu melakukan cuci tangan Mampu menggunakan prinsip aseptik dan antiseptik selama menggunakan alat-alat steril



Lisan



Mampu melakukan proteksi sesuai dengan standar universal precaution



Demonstrasi



Dok/Format Assement/Perencanaan



Lisan



Demonstrasi Demonstrasi



Pencapaian Ya



Tidak



Page 13



Mampu penanganan sampah medis dan nonmedis sesuai dengan SOP Mampu menjelaskan sistem pencatatan infeksi



Demonstrasi



Lisan



Indikator Unjuk Kerja



Mampu menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen Mampu menjelaskan indikator keberhasilan yang dapat dijelaskan kepada klien Mampu memeriksa kondisi dan periksa untuk disiapkan Mampu menjelaskan cara mempertahankan jalan nafas yang bersih Mampu melakukan posisi semi fowler/fowler Mampu melakukan pembersihan jalan nafas sesuai SOP Mampu memilih tehnik pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan Ketepatan dalam melakukan observasi pasca pemberian oksigen : RR pasien diukur, pola napas, ada tidaknya sianosis dilihat Ketepatan dalam melakukan observasi pasca pemberian oksigen : menanyakan masih adakah keluhan sesak napas. Mampu menjelaskan cara mengatur posisi pasien secara bebas Mampu menyiapkan macam dan jenis cairan dan elektrolit Mampu menentukan peralatan dan cairan elektrolit Dok/Format Assement/Perencanaan



Metode



Demonstrasi Lisan



Demonstrasi



Demonstrasi Demonstrasi Demonstrasi



Demonstrasi



Demonstrasi



Lisan



Demonstrasi *)



Demonstrasi



Pencapaian Ya



Tidak



Page 14



Mampu mengidentifikasi jenis dan tehnik pemberian Mampu melaksanakan tehnik dan pemberian cairan dan elektrolit sesuai dengan SOP



Demonstrasi Demonstrasi



Indikator Unjuk Kerja



Metode



Mampu mengatur tetesan dan aliran cairan Mampu mengobservasi kondisi serta respon pasien selama pemberian cairan dan elektrolit Mampu mengkaji kondisi luka Mampu mengidentifikasi proses penyembuhan luka Mampu mengidentifikasi jenis perawatan yang diperlukan Mampu menjelaskan tujuan dan prosedur perawatan luka kepada klien Mampu mengidentifikasi caracara untuk menurunkan rasa nyeri disaat penggantian Daftar alat kebutuhan perawatan diidentifikasi sesuai standar Mampu menentukan jenis dan obat atau order antiseptik sesuai order Mampu melakukan penggantian balutan secara steril



Lisan & Demonstrasi Demonstrasi



Mampu menyiapkan set alat pengukuran tanda-tanda vital Mampu melakukan pengukuran tekanan darah sesuai prosedur



Demonstrasi



Dok/Format Assement/Perencanaan



Demonstrasi Lisan & tulis Demonstrasi Demonstrasi



Demonstrasi



Demonstrasi



Demonstrasi



Demonstrasi



Demonstrasi



Pencapaian Ya



Tidak



Page 15



Mampu melakukan pengukuran suhu tubuh Mampu melakukan pengukuran nadi klien Mampu melakukan pengukuran pernafasan



Demonstrasi Demonstrasi Demonstrasi



Indikator Unjuk Kerja



Metode



Mampu melaporkan hasil yang menyimpang



Lisan



Mampu membersihkan set alat pengukuran tanda-tanda vital



Demonstrasi



Mampu memverifikasi instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter dan hasil persiapan dari farmasi Mampu menggunakan rasio/ formula kalkulasi obat Mampu menyiapkan obatobat yang diperoleh klien Mampu menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai tehnik pemberian Mampu melaksanakan pemberian obat-obatan Mampu mendeteksi berbagai kategori efek dan reaksi utama obat Mampu mengidentifikasi kebutuhan akan produk darah Mampu memastikan order dokter akan produk darah Mampu menyampaikan



Demonstrasi



Dok/Format Assement/Perencanaan



Lisan Demonstrasi Demonstrasi



Demonstrasi Lisan & Demonstrasi Lisan Lisan Demonstrasi/



Pencapaian Ya



Tidak



Page 16



kebutuhan dan tujuan akan produk darah Mampu menyampaikan caracara pemberian produk darah Mampu menyampaikan hal-hal yang mungkin terjadi dan tindakan pengaman kejadian pemberian produk darah



Simulasi Demonstrasi/ Simulasi Demonstrasi/ Simulasi



Indikator Unjuk Kerja



Mampu mengidentifikasi kebutuhan alat sesuai dengan SOP Mampu memeriksa kembali produk darah yang akan diberi Mampu memastikan jumlah pemberian Mampu menormalkan produk darah yang masih dingin Mampu memasang intravena line sesuai SOP Mampu mengidentifikasi respon setelah pemberian transfusi Mampu mencatat hasil tindakan pada catatan perkembangan Mampu menelaah hasil evaluasi dengan membandingkan antara pencapaian dengan tujuan dan indikator Mampu menjelaskan cara mengambil keputusan berdasarkan hasil telaah mencakup tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian Mampu melakukan kaji ulang terhadap tujuan yang belum tercapai dan memodifikasi tahapDok/Format Assement/Perencanaan



Metode



Demonstrasi/ Simulasi Demonstrasi/ Simulasi/lisan Demonstrasi/ Simulasi Demonstrasi/ Simulasi Demonstrasi/ Simulasi Demonstrasi/ Simulasi/lisan Demonstrasi Lisan



Demonstrasi



Demonstrasi



Pencapaian Ya



Tidak



Page 17



tahap pencegahan dan perencanaan Mampu menerapkan prinsipprinsip moral selama berhubungan dengan klien



Demonstrasi



Mampu memperlihatkan sikap



Demonstrasi



Indikator Unjuk Kerja



empati Mampu perlihatkan sikap sabar respek dan sopan



Metode



Demonstrasi



Mampu melakukan pra interaksi (salam, menyampaikan identitas menanyakan klien dan keluarga) Mampu menyampaikan tujuan melakukan interaksi Mampu memberikan kesempatan klien untuk bertanya klarifikasi Mampu melaksanakan komunikasi melalui telepon Mampu melaksanakan komunikasi melalui tulisan Mampu melakukan terminasi



Demonstrasi



Mampu mengidentifikasi kondisikondisi risiko bahaya diidentifikasi Mampu menetapkan indikator mutu asuhan keperawatan Mampu memfasilitasi lingkungan yang aman bagi klien



Lisan



Mampu mencatat hasil pengkajian Mampu mencatat hasil analisis dan interprestasi Mampu mencatat rumusan



Demonstrasi Demonstrasi



Dok/Format Assement/Perencanaan



Demonstrasi Demonstrasi Simulasi Simulasi Demonstrasi



Lisan Demonstrasi



Demonstrasi



Pencapaian Ya



Tidak



Page 18



masalah berdasarkan prioritas Mampu mencatat aktifitas tindakan Mampu mencatat hasil evaluasi



Demonstrasi Demonstrasi



Mampu mencatat modifikasi rencana pada format perencanaan untuk tindak lanjut Mampu menandatangani dokumen



Demonstrasi



Demonstrasi



Jakarta, ………………………… ASESOR



( …………………………… )



Dok/Format Assement/Perencanaan



Page 19



DAFTAR PERTANYAAN LISAN ASSESMEN KOMPETENSI FORMAT PAP 03.2



Rumah Sakit Umum Aisyiyah Ponorogo Nama Perawat Tempat Kerja Status



NO.



: ………………………………………. : ………………………………………. : PK ………………………………….



NO KUK



PERTANYAAN



No. Sertifikat Tempat Assesmen Hari/tanggal Asesor JAWABAN YANG DIHARAPKAN



1. 2.3.



Dalam pengkajian saat saudara melakukan pemeriksaan fisik, kondisi abnormal apa yang ditemukan pada pasien Saudara ?



Sesuai dengan kondisi klien



2. 2.4



Dalam pengkajian saat saudara mengidentifikasi hasil pemeriksaan penunjang, hasil abnormal apa saja yang saudara temukan ?



Sesuai dengan kondisi klien



3. 4.1.1 Jelaskan dengan singkat proses/ resiko infeksi yang terjadi pada pasien saudara ?



Sesuai dengan kondisi klien



4. 4.1.2 Jelaskan tujuan da teknik mencegah infeksi noso Tujuan : menghindari lama hari rawat, komial terhadap klien saudara ? Jelaskan alasan memilih teknik tersebut Tehnik : melaksanakan standar ( sesuai konsisi pasien ) precaution dll ( sertakan alasannya ) 5. 4.1.3. Hal-hal apa saja yang harus dijelaskan Mentaati peraturan rumah sakit, kepada pasien dan atau keluarganya menjaga kebersihan lingkungan dalam pencegahan infeksi nosokomial ? pasien, cuci tangan, pengaturan jumlah pengunjung dan jam besuk



6. 4.1.8. Terkait pengendalian infeksi nosokomial maka jika terjadi infeksi pada pasien saudara bagaimana pencatatan dan Dok/Format Assement/Penilaian



Pencatatan sesuai standar pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit (menggunakan catatan



Rev.00 :………………………. :………………………. :………………………. :……………………….



JAWABAN ASESI



sesuai dengan kondisi pasien



PENCAPAIAN Ya Tidak



Page 20 khusus) ICN LINK ==> PPIRS



pelaporannya ? NO.



NO KUK



PERTANYAAN



7. 4.2.2 Dalam memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen, indikator keberhasilan apa yang akan saudara jelaskan kepada pasien terkait penggunaan oksigen ? Sebutkan bahaya yang mungkin terjadi pada saat pemberian oksigen 8.



Jelaskan alasan memilih intervensi pemenuhan kebutuhan oksigen sesuai kondisi pasiennya



JAWABAN YANG DIHARAPKAN sesak berkurang, pusing hilang, tidak mudah lelah, sianosis tidak ada RR Normal ( 16 - 24 x/mnt ) toksik oksigen, iritasi mukosa hidung dan paru bagian dalam, gangguan oksigen nisasi, tambah sesak dll ( sesuai dengan intervensi yang dipilih )



8. 4.2.4 Bagaimana mempertahankan jalan nafas yang baik pada pasien ?



Menjaga posisi pasien, observasi adanya hambatan jalan nafas oleh sekret atau lainnya 9. 4.3.1 1. Jelaskan alasan memilih intervensi pemenuhan ( alasan di ungkapkan ) kebutuhan cairan elektrolit sesuai kondisi pasien 2. Prinsip -prinsip yang perlu diperhatikan dalam Pasien, cairannya, dan cara pemberian pemberian cairan dan elektrolit 10. 4.3.7 Berapa tetes cairan infus yang diberikan Sesuai program. Faktor yang pada pasien saudara ?. Bagaimana digunakan volume cairan dikali faktor saudara menentukannya ? tetesan dan dibagi lama pemberian ( Pakai faktor tetes : 20tts/menit ) (dalam menit) 11. 4.4.2 Sebutkan tahapan dan waktu Fase inflamasi (0-3 hari), fase penyembuh mbuhan luka secara teori. granulasi/proliferasi (3-14 hari)&maturasi (14 hari keatas). Faktor apa saja yang mempengaruhi penyembuhan luka. 12. 4.5.6 Jika pada saat melakukan pengukuran tanda-tanda vital tadi saudara mendapatkan hasil yang melebihi dari batas normal, maka tindakan apa yang saudara akan lakukan ? 13. 4.6.2 Jika pasien mendapat instruksi PP 1 x 750 mg. Sedangkan 1 plakon PP terdapat 1 gr di encerkan dalam aquadest 4 cc. Berapa cc sediaan yg diambil 1 kali penyuntikan ? (dapat diberikan contoh formulasi lainnya) Dok/Format Assement/Penilaian



Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka : malnutrisi, diabetik, infeksi, usia dll. - Melapor kepada perawat senior atau dokter yang merawat - Pasien di istirahatkan/rileksasidengan posisi senyaman mungkin Sesuaikan dengan formulasi/rasio dari soal yang diberikan 1 gram = 1000 mg = 4 cc 1 cc = 250 mg. 750 mg = 3 cc



JAWABAN ASESI



PENCAPAIAN Ya Tidak



14. 4.6.6 Efek dan reaksi apa saja yang dapat terjadi setelah pemberian obat. (Berikan contohnya) NO PERTANYAAN KUK 15. 4.7.1 Kondisi pasien yang bagaimanakah yang memiliki kebutuhan transfusi darah ?



Page 21 Reaksi alergi atau shock anfilaktik (Contoh diberikan oleh asesi )



NO.



JAWABAN YANG DIHARAPKAN



PENCAPAIAN Ya Tidak



Anemia, Hb < 7 mg/dl, perdarahan, persiapan operasi besar,



16. 4.7.2 Bagaimana saudara memastikan adanya order dokter akan kebutuhan produk darah bagi pasien



Mengecek lembar intruksi/program observasi harian, memastikan dokter telah mengisi/menandatangani lembar permintaan darah



17. 4.7.11 Respon apa saja yang harus diobservasi selama dan setelah pemberian produk darah ? 20 5.2 Apa yang menjadi acuan/tolak ukur dalam melakukan evaluasi asuhan keperawatan ?



Adanya reaksi alergi, pirogenik, flebitis, demam,



21 8.1.



Resiko apa saja yang mungkin terjadi pada pasien saudara sesuai dengan keselamatan pasien Terkait dengan mutu asuhan pelayanan termasuk keperawatan, sebutkan minimal 4 dari 6 sasaran pasien safety di RS



Sesuaikan dengan kondisi pasien



Sebutkan indikator klinik keperawatan ( minimal 2 )



1 2 3 4 5 6



22 8.2.



JAWABAN ASESI



Membandingkan antara pencapaian dengan kriteria hasil pada tujuan



1. Identifikasi Pasien 2. Komunikasi effektif 3. High allert ( Obat-obatan yg butuh penanganan khusus ) 4. Penandaan area operasi 5. Infeksi nosokomial 6. Pencegahan dan penanganan pasien resiko jatuh Pasien safety Self Care Kepuasan pasien, Kecemasan Kenyamanan (bebas nyeri) Pengetahuan



Jakarta, …………………………….. Asesor Dok/Format Assement/Penilaian



Page 22



( ……………………………………. )



Dok/Format Assement/Penilaian



FORMAT ASESMEN KOMPETENSI INTI PERAWAT FORM.PAP.03.1 Rumah Sakit Umum Aisyiyah Ponorogo



Rev.00



DAFTAR CHECKOBSERVASI ( Demonstrasi dan Simulasi ) Nama Perawat Tempat Kerja Status



NO



: ………………………………………. : ………………………………………. : PK ………………………………….



UNIT



KRITERIA UNJUK KERJA



1. Pengkajian 1.1. (Melakukan Asesmen) data fokus pasien : - Pelajari data dasar pasien - Kumpulkan data fokus pasien ( biopsikososio spiri tual ) yang potensial resiko 1.2. dan resiko



Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi sesuai standar



Kondisi alat dan bahan yang sedia dan siap untuk digunakan 1.3. Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan 1.4. Data riwayat keperawatan diidentifikasi 1.5. Data pemeriksaan fisik diidentifikasi



2. Diagnosa Keperawatan (Analisa, interprestasi data secara akurat)



1.6. Data pemeriksaan penunjang termasuk laboratorium dan diagnostik diidentifikasi 2.1. Data dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diklasifikasi 2.2. Masalah keperawatan



No. Sertifikat : Tempat Assesmen : Hari/tanggal : Asesor :



………………………. ………………………. ………………………. ……………………….



POINT YANG DIAMATI Alat yang disiapkan minimal : - Stetoskop - Tensimeter - Thermometer , kapas alkohol dan tissue - Jam tangan dengan detik - Sarung tangan bersih (jika diperlukan) Alat-alat disiapkan dalam media yang tepat dan sesuai prinsip



Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasien dan atau keluarga (terintegrasi dengan unit komunikasi) Melakukan anamnesa kepada pasien dan atau keluarga, menggunakan format pengkajian keperawatan Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yang tepat sesuai dengan kondisi klien dan ketepatan cara penggunaan alat dan pengukurannya Memeriksa dan analisa data yang ada di dokumen status pasien Data fokus (subjektif dan objektif) diklasifikasi



Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan data



PENCAPAIAN Ya Tidak



diidentifikasi NO



UNIT



3. Perencanaan



4. Implementasi 4.1. Menerapkan prinsip infeksi noskomial



4.2. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen



4.3. Memfasilitasi pemenuhan Cairan & Elektrolit



KRITERIA UNJUK KERJA 3.1. Masalahyang didapat dari hasil analisis data dinilai berdasarkan teori kebutuhan dasar manusia dan urgensinya 3.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan 3.3. Tindakan keperawatan diidentifikasi untuk mengatasi masalah keperawatan 4.1.4. Cuci tangan dilakukan 4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan selama menggunakan alat-alat steril dan tindakan steril 4.1.6. Proteksi dan standar precaution dilakukan sesuai dengan SPO 4.1.7. Penanganan sampah medis nonmedis dan benda tajam dilakukan sesuai dengan SPO 4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian oksigen dijelaskan 4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai 4.2.5. Posisi semi fowler/fowler dilakukan 4.2.6. Pembersihan jalan nafas dilakukan sesuai dengan SPO 4.2.7. Tehnik pemberian oksigen dipilih sesuai dengan tingkat kebutuhan oksigen 4.2.8. Respon fisik di observasi meliputi sesak berkurang, klien atau pasien tenang 4.3.3. Macam dan jenis cairan elektrolit disiapkan 4.3.4. Peralatan dan cairan elektrolit ditentukan 4.3.6. Tehnik dan pemberian cairan



fokus klien POINT YANG DIAMATI Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya



Ketepatan menetapkan tujuan dan kriteria hasil Ketepatan menentukan tindakan keperawatan sesuai tujuan mencakup : tindakan mandiri dan kolaboratif Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai standar Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril



Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai SPO



Membuang limbah dengan tepat



Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen kepada pasien dan atau keluarga Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digunakan Memberikan posisi (sesuai kondisi pasien) sebelum memberikan oksigen Melakukan pembersihan jalan nafas. Sesuai SPO Ketepatan pemberian oksigen ( sesuai rencana ) dengan menggunakan SPO Ketepatan melakukan observasi pasca pemberian oksigen yaitu : RR Pasien, Pola nafas, ada tidaknya sianosis, keluhan sesak, bunyi nafas. Menyiapkan macam dan jenis cairan elektrolit sesuai order/program Alat-alat disapkan sesuai dengan standar/SPO Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit sesuai



PENCAPAIAN Ya Tidak



dan elektrolit dilaksanakan berdasarkan SPO NO



UNIT



KRITERIA UNJUK KERJA 4.3.7. Tetesan dan aliran cairan diatur



4.4. Melakukan Perawatan luka



4.3.8. Kondisi dan keluhan serta respon pasien diobservasi 4.4.1. Kondisi luka dikaji 4.4.2. Tujuan dan prosedur dijelaskan 4.4.3. Daftar alat kebutuhan perawatan diidentifikasi sesuai standar 4.4.4. Jenis bahan dan obat atau order antiseptik sesuai order ditentukan 4.4.5. Penggantian balutan luka secara steril dilakukan sesuai dengan SPO



4.5. Mengukur tandatanda vital



4.4.6. Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri disaat penggantian balutan diidentifikasi 4.5.1. Set alat pengukuran tanda-tanda vital dipersiapkan 4.5.2. Pengukuran tekanan darah dilakukan



4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan 4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan 4.5.5. Pengukuran pernafasan dilakukan



4.6. Memberikan obat secara aman dan



4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda vital dibersihkan dan diletakkan kembali ke tempatnya 4.6.1. Program terapi tertulis serta hasil persiapan



standar (SPO) POINT YANG DIAMATI 1. Melakukan monitoring tetesan cairan, waktu dan kelancaran tetesan infus 2. Monitoring intake dan out put cairan Melakukan observasi respon pasien selama pemberian cairan ( observasi tanda-tanda kelebihan &kekurangan cairan ) Mengidentifikasi kondisi luka Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada pasien dan atau keluarga Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai standar (persiapan alat steril dan non steril) Kesesuaian Jenis bahan dan obat dengan order dan tahap penyembuhan luka Melakukan perawatan luka sesuai SPO



1. Melakukan komunikasi therapeutik 2. Melakukan teknik relaksasi sesuai kondisi klien 3. Mengatur posisi yang tepat Alat-alat Pengukuran TTV dipersiapkan sesuai dengan SPO Menentukan nadi brachialis, menentukan pengembangan cuff sesuai kondisi klien, menempatkan stetoskop dengan tepat, membaca hasil dengan tepat Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai standar dan alat yang digunakan Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit (sesuai kondisi klien) Pengukuran pernafasan dilakukan dalam 1 menit (sesuai kondisi klien) Membersihkan dan meletakkan alat set tanda-tanda vital ketempatnya semula Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi atau program, mengecek ketersediaan obat dari



PENCAPAIAN Ya Tidak



tepat



NO



dari farmasi diverifikasi 4.6.3. Obat-obat yang diperoleh klien dipersiapkan UNIT



4.7. Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman



5. Evaluasi/mengevaluasi efektifitas tindakan



6. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan



KRITERIA UNJUK KERJA



farmasi Mempersiapkan obat dan mengecek dengan 7 benar POINT YANG DIAMATI



4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan sesuai tehnik pemberian 4.6.5 Pemberian obat-obatan dilaksanakan 4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang utama dideteksi 4.7.1. Kebutuhan dan tujuan akan produk darah disampaikan 4.7.2. Kebutuhan alat didentifikasi sesuai dengan SPO 4.7.3. Produk darah yang akan diberi diperiksa kembali 4.7.4. Jumlah pemberian order dipastikan 4.7.5. Pemberian darah dilakukan dengan benar 4.7.6. Respon setelah pemberian transfusi diidentifikasi



Menyiapkan alat dan obat sesuai dengan tehnik pemberian Melakukan pemberian obat dengan tehnik yang tepat sesuai SPO Menanyakan dan mengobservasi pasien efek dan reaksi obat yang diberikan (terutama obat injeksi) Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah Menyiapkan alat-alat sesuai standar



5.1. Hasil tindakan dicatat pada catatan keperawatan 5.3. Keputusan diambil berdasarkan hasil telaah, mencakup tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian 5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai dilakukan kaji ulang terhadap tahap tahap pencegahan dan perencanaan dimodifikasi



Mencatat seluruh tindakan keperawatan secara langsung pada catatan keperawatan sesuai ketentuan RS Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setelah membandingkan dengan kriteria hasil dan keputusan di tulis pada catatan perkembangan



6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan selama berhubungan dengan klien



Menerapkan prinsip-prinsip moral selama berhubungan dengan klien (respek, privacy, beneficiensi, otonomy, justice, otonomi, dll )



6.2. Sikap empati diperlihatkan



Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan dan



Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah Menyesuaikan suhu produk darah Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk darah Melakukan pemberian transfusi darah sesuai dengan SPO Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan kepada klien terkait reaksi yang terjadi dan melakukan pengukuran TTV pada 5 menit pertama dan setiap



Melakukan kaji ulang untuk tujuan yang belum tercapai dan melakukan modifikasi perencanaan



PENCAPAIAN Ya Tidak



6.3. issue etik diidentifikasi



NO



UNIT



7. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan



KRITERIA UNJUK KERJA 7.1. Melakukan pra interaksi 7.2. Tujuan melakukan interaksi disampaikan 7.3. Teknik komunikasi dilakukan 7.4. Klien atau keluarga diberi kesempatan bertanya klarifikasi 7.5. Komunikasi melalui telpon dilaksanakan 7.6. Terminasi dilakukan



8. Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu dan manajemen risiko 9. Mendokumentasikan data secara akurat



8.1. Kondisi resiko bahaya/trauma bagi pasien di identifikasi 8.2. Lingkungan yang aman bagi klien difasilitasi untuk dipenuhi 9.1. Hasil pengkajian dicatat



9.2. Rumusan masalah berdasarkan prioritas dicatat 9.3. Aktifitas tindakan dicatat 9.4. Data hasil evaluasi dicatat 9.5. Modifikasi rencana dicatat pada format perencanaan untuk tindak lanjut 9.6. Dokumentasi ditandatangani



mendengarkan klien Memperlihatkan respon terhadap isue etik selama memberikan asuhan keperawatan POINT YANG DIAMATI Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas pasien melakukan kontrak setiap berhubungan dengan pasien Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal dan melakukan tindakan keperawatan Melakukan teknik-teknik komunikasi terapeutik sesuai SPO Memberi kesempatan kepada klien dan atau keluarga untuk bertanya/klarifikasi selama tindakan keperawatan Melaporkan kondisi pasien menggunakan SBAR dalam tim kesehatan Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan dan akhir dari pertemuan dengan pasien dan atau keluarganya mengidentifikasi lingkungan yang berresiko bahaya/trauma bagi pasien Melakukan pengamanan pasien ( patient safety ): memasang Side rail, lingkungan tidak licin, linen kering dan tidak kusut dan teknik isolasi Menunjukkan format pengkajian terisi lengkap meliputi riwayat, hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta data fokus Menunjukkan catatan daftar masalah berdasarkan prioritasnya Menunjukan catatan keperawatan sesuai dengan SPO Menunjukkan perkembangan sesuai SPO MenunjuKkan catatan modifikasi rencana (jika ada)



Menunjukkan adanya tanda tangan pada setiap catatan



Ponorogo, …………………….



PENCAPAIAN Ya Tidak



Asesor



( ……………………………… )



Page 29



REKAPITULASI PENILAIAN KOMPETENSI WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA ) ASESSMENT KOMPETENSI PERAWAT Rumah Sakit Umum Aisyiyah Ponorogo



Nama Perawat Tempat Kerja Status



: ………………………………………. : ………………………………………. : PK ………………………………….



NO



KOMPETENSI



FORMAT PAP.05 Rev.00 No. Sertifikat Tempat Assesmen Hari/tanggal Asesor



: : : :



………………………. ………………………. ………………………. ……………………….



REKOMENDASI (K/BK ) NO. UNIT (K/BK )



KETERANGAN



1.



Penerapan Asuhan Keperawatan : A Pengkajian B Analisa dan interprestasi data C Perencanaan D Mendokumentasikan data secara akurat Implementasi keperawatan : 2 Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial 3 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen 4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5 Melakukan perawatan luka 6 Mengukur tanda-tanda vital 7 Memberikan obat secara aman dan tepat 8 Pengelola pemberian darah dan produk darah secara aman 9 Mengevaluasi efektifitas tindakan 10 Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan 11 Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan 12 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu dan manajemen risiko



Ket : K : Kompeten, BK : Belum Kompeten



Ponorogo, ……………….. Asesor



Tanda Tangan Asesi



(



Dok/Format Assement/Hasil rekap



)



(



)