Instrumen Rmik [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN PENILAIAN POKJA MRMIK TAHUN 2022 Rumah Sakit diharapkan mampu mengelolah infomasi lebih secara efektif dalam hal : a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi b. Mengembangkan system manajemen c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang di perlukan d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada public f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan intrgritas data dan informasi g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja. Dalam pemberian pelayanan kepada pasien, teknologi informasi kesehatan sangat dibutuhkan untuk meningkatkan efektifitas, efisiensi dan keamanan dalam proses komunikasi dan informasi. Standar manajemen rekam medic dan informasi kesehatan(MRMIK) berfokus pada: a. Manajemen informasi b. Pengelolaan dokumen c. Rekam medis pasien d. Teknologi informasi kesehatan di pelayanan kesehatan NO STANDAR/ SUB . STANDAR A. Manajemen Informasi 1.



STANDAR MRMIK I Rumah



ELEMEN PENILAIAN



a. Rumah sakit menetapkan regulasi pengeloaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai point a – g yang terdapat dalam gambaran umum. b. Terdapat bukti rumah sakit telah menetapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhab PPA, pimpinan RS, kepela Departemen/ Unit Pelayanan dan Badan / Individu dari luar RS.



CAPAIAN (10,5,0)



KENDALA



BIDANG/POKJA TERKAIT



KET. SESUAI SNARS ED.1.1



2.



3.



STANDAR MRMIK 2 Seluruh komponen dalam RS termasuk pimpinan RS, PPA,kepala unit klinis/non klinis dan staf di latih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi STANDAR MRMIK 2.1 RS menjaga kerahasian, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelolah dan mengontrol akses



c. Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran RS, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumberdaya teknis dan sumberdaya lainnya. d. RS melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan RS serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi eksternal dan internal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien. e. Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan kesehatan di RS, terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumberdata terkini a. Terdapat bukti PPA, pimpinan RS, kepala depatemen, unit pelayanan dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan system informasi sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka. b. terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan. a. RS menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai peratutan perundangan. b. RS menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan informasi termasuk entri kedalam rekam medis pasien.



4.



STANDAR MRMIK 2.2 RS menjaga kerahasian, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan dan penghancuran.



B. Pengelolaan Dokumen 5.



STANDAR MRMIK 3. RS menerapkan proses pengelolaan dokumen termasuk kebijakan, pedoman, prosedur dan program kerja secara konsistem dan seragam.



c. RS memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data a. Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan dan penghancuran.



b. RS menerapkan pemamtauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi. c. Terdapat bukti RS telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan datadan informasi. a. RS menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a-h pada maksud dan tujuan . b. RS memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan RS.



c. RS telah memiliki dokumen internal mencakup butir a-c dalam maksud dan tujuan. 6.



STANDAR MRMIK 4. Kebutuhab data dan informasi dari pihak dalam dan RS dan luar RS dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.



a. Terdapat bukti bahwa penyebarab data dan informasi memnuhi kebutuhan internal dan eksternal RS sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan. b. Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah terima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai kebutuhan



C. Rekam Medis Pasien 7.



STANDAR MRMIK 5. RS menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.



a. RS telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di RS . b. RS menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompoten mengelolah rekam medis. c. RS menerapkan penyelenggaraan rekam medic yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal. d. Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas atau pun elektronik



8.



STANDAR MRMIK 6. Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandar dalam format yang seragam dan selalu



a. Terdapat bukti bahwa setiap pasien memilki rekam medic dengan satu nomor RM sesuai sesuai system penomoran yang di tetapkan. b. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai



9.



10.



diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan RS dalam tata cara pengisian Rekam medis. STANDAR MRMIK 7. RS menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien. STANDAR MRMIK 8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis didalam rekam medis.



ketetapan RS. c. Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis di evaluasi dan di perbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodic. a. Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi b. Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai butir a-f pada maksud dan tujuan. a. PPA mencantum identitas secara jelas pada saat mengisi RM b. Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi c. Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik



d. Telah dilakukan pemnatauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di RS. 11.



STANDAR MRMIK 9 a. Penggunaan kode diagnosis, kode RS menggunakan prosedur, singkatan dan symbol sesuai kode diagnose, kode dengan ketetapan RS. prosedur, b. Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan symbol penggunaan kode diagnosis, kode dan singkatan baku prosedur, singkatan dan symbol yang yang seragam dan berlaku di RS dan hasilnya digunakan



terstandar. 12.



13.



sebagai upaya perbaikan.



tindak



lanjut



untuk



STANDAR MRMIK 10. RS menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.



a. RS menetukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam medis.



STANDAR MRMIK 11. RS mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.



a. RS memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan.



b. RS menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis. c. RS menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien.



b. Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnakan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasian. c. Dokumen, data dan atau/informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan RS.



14.



STANDAR MRMIK 12. Dalam upaya perbaikan kinerja, RS secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.



a. RS menetapkan komite/tim rekam medis. b. Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang). c. Fokus pengkajian paling mencakup pada ketepatan



sedikit waktu,



keterbacaan, kelengkapan rekam medis da nisi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan. d. Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada pimpinan RS dan dibuat upaya perbaikan. D. Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan 15.



STANDAR MRMIK 13. RS menerapkan system teknologi informasi kesehatan di pelayanan kesehatan untuk mengelolah data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundangundangan.



a. RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan. b. RS menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku. c. RS menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpin oleh staf komponen.



d. Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. e. RS telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas system rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penialain yang ada.



16.



STANDAR MRMIK 13.1 RS mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk memgatasi waktu henti (downtime) dari system data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.



a. Terdapat prosedur yang harus dilakuakn jika terjadi waktu henti system data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan. b. Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana. c. RS melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti system data (down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.



Terdiri Dari : 13 Standar, 3 Sub Standar dan 51 Elemen Penilaian.



Mengetahui Ketua Pokja MRMIK RSUD Lewoleba



(Maria Prada, A. Md) NIP. 19760812 200903 2 007