Instrumen Tinjauan Lapangan Calon Penerima KJP 2020 [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN KUNJUNGAN SEKOLAH UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI FAKTUAL CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2020 Nama Sekolah/Madrasah : Alamat Sekolah : Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten /Kota : Kodepos : I. DATA SISWA & SEKOLAH A. Keterangan Rumah Tangga INFORMASI PENDAFTAR (ORANG TUA / WALI) 1. Nik : 2. Nama Lengkap Sesuai Ktp : 3. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan 4. Hubungan Dengan Kepala Keluarga : 5. Hubungan Dengan Kepala Rumah Tangga : INFORMASI RUMAH TANGGA 1. Nik Kepala Rumah Tangga : 2. Nama Kepala Rumah Tangga : ……………………………………………………………………………………… 3. Jenis Kelamin Kepala Rumah Tangga : Laki – laki Perempuan 4. Bulan Lahir Kepala Rumah Tangga :……………………………………………………………………………………….. 5. Tahun Lahir Kepala Rumah Tangga :……………………………………………………………………………………….. 6. Status Pekerjaan Kepala Rumah Tangga : Bekerja Tidak Bekerja 7. Jumlah Anggota Rumah Tangga : 8. Kartu keluarga : 1. DKI Jakarta 2. luar DKI Jakarta 9. Nomor Kartu Keluarga : 10. Nama Ayah Kandung 11. Nama Ibu Kandung 12. Alamat rumah



a. b. c. d. e. f.



Jalan Kelurahan RT/RW Kab/Kota Provinsi KodePos



0.Ada 13. Telepon rumah 14. Handphone B Nama lengkap peserta didik



Jenis kelamin : Nomor Induk Kewarganegaraan (NIK) Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) Kelas



1.Tidak ada telepon rumah



1.Laki-laki



1 2 3



2.Perempuan



4 5 6



7 8 9



10 11 12



II. KRITERIA KEMISKINAN A. Informasi Anggota Rumah Tangga Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga? 1. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah 2. Pendidikan tertinggi anggota rumah tangga yang sudah tidak bersekolah



Status Tidak



Ya



Tidak punya ijazah



SMA/sederajat



SD/sederajat



D1/D2/D3



SMP/sederajat



D4/S1



S2/S3 3. Apakah ada anggota Rumah Tangga a. Ibu Hamil b. Anak Usia Sekolah (6-18 Tahun) c. Lanjut usia (usia lebih dari 65 Tahun ) d. Disabilatas/ Penyandang cacat e. Bekerja sebagai PNS/TNI/POLRI/DPR 4. Kepala rumah tangga mempunyai pekerjaan tidak tetap/PHK 5. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang menyulitkan untuk bekerja 6. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah meninggal dunia 7. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi 8. Ayah/Ibu pegawai/karyawan swasta/wiraswastawan berpenghasilan cukup. a. Kurang dari 1.000.000 b. 1.000.000 – 2.500.000 c. 2.500.000 – 4.000.000 d. Lebih dari 4.000.000 9. Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya Ya Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



B. Kondisi sosial-ekonomi Bagaimanakah kondisi status sosial ekonomi rumah tangga ? 1. Status kepemilikan tempat tinggal



Status Milik Sendiri



Kontrak/Sewa



Bebas Sewa



Dinas



Lainnya



2. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2 Tidak



Ya



Beton/Genteng Beton



Genteng Keramik



Genteng Metal



Genteng Tanah Liat



Asbes



Seng



Sirap



Bambu



Jerami/ijuk/daunDaunan/rumbia



Lainnya



3. Bahan bangunan utama atap rumah terluas



4. Bahan bangunan utama dinding terluas Tembok



Kayu



Plesteran Anyaman Bambu/Kawat



Anyaman Bambu



Batang Kayu



Bambu



Lainnya 5. Bahan bangunan utama lantai terluas Marmer/Granit



Keramik



Parket/Vinil/ Permadani



Ubin/Tegel/Teras



Kayu/Papan Kualitas Tinggi



Semen/Bata Merah



Kayu/Papan Kualitas Rendah



Bambu



Tanah



Lainnya



Sendiri



Bersama



Umum



Tidak Ada



6. Pengguanaan fasilitas tempat buang air besar



7. Sumber penerangan Utama Rumah tangga a. 450 watt b. 900 watt c. 1300 watt d. 2200 wat e. Lebih dari 2200 watt 8. ID Pelanggan PLN



Bukan listrik



Listrik non PLN



Listrik PLN



……………………………………………….



9. Sumber air minum berasal dari sumur Tidak



Ya



Listrik Gas 3Kg



Gas > 3Kg Gas Kota/Biogas



Minyak Tanah Arang Tidak memask di rumah



Briket Kayu Bakar



Tidak



Ya



10. Bahan bakar untuk memasak



11. Apakah terdapat perubahan kondisi sosial ekonomi rumah tangga dibandingkan tahun 2019 ?



C. Aset Rumah Tangga Status kepemilikan



Apakah rumah tangga memiliki sendiri aset sebagai berikut 1. Apakah rumah tangga memiliki mobil ?



Tidak



Ya



2. Kapal motor (jawab “Tidak” jika siswa berada di kep. seribu



Tidak



Ya



3. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua



Tidak



Ya



4. Sepeda Motor lebih dari dua



Tidak



Ya



5. Telepon rumah (bukan HP)



Tidak



Ya



6. Apakah rumah tangga memiliki AC ?



Tidak



Ya



7. Apakah rumah tangga memiliki tabung gas lebih dari 5,5 kg ? 8. Anak memiliki HP berharga diatas Rp. 1.000.000



Tidak



Ya



Tidak



Ya



9. Rumah mewah



Tidak



Ya



10. Usaha rumah kontrakan/kos



Tidak



Ya



Verifikator/Pewawancara



(nama lengkap dan tandatangan)



Yang diwawancara



(nama lengkap dantandatangan)