21 0 45 KB
INSTRUMEN KUNJUNGAN UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI FAKTUAL CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA MAHASISWA UNGGUL TAHUN ANGGARAN 2020
Nama Perguruan Tinggi Alamat Perguruan Tinggi
: :
Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Kode Pos
:
I. DATA SISWA & PERGURUAN TINGGI A. Keterangan Rumah Tangga 1. Kartu Keluarga 2. Nomor Kartu Keluarga
: :
3. Nama Ayah/Orang Tua/Wali 4. Nama Ibu Kandung 5. Alamat rumah 6. Telepon Rumah 7. Handphone B
Nama lengkap peserta didik Jenis Kelamin : Nomor Induk Kewarganegaraan (NIK) Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) Semester
C
NIK Kepala Rumah Tangga : Nama Kepala Rumah Tangga Jenis Kelamin Kepala Rumah Tangga : Status Pekerjaan Kepala Rumah Tangga : Jumlah Anggota Rumah Tangga : Provinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Kelurahan/Desa : Alamat (RT/RW):
D
NIK Pendaftar Mahasiswa : Nama Lengkap Pendaftar Mahasiswa : Jenis Kelamin : Hubungan Dengan Kepala Keluarga : Hubungan Dengan Kepala Rumah Tangga :
II . KRITERIA KEMISKINAN A. Informasi Anggota Rumah Tangga Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga?
Status
1. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah
[ ] Ya [ ] Tidak
2. Pendidikan Tertinggi Anggota Rumah Tangga yang Sudah Tidak Bersekolah
[ [ [ [
] Tidak Punya Ijazah [ ] SD/sederajat ] SMP/sederajat [ ] SMA/sederajat ] D1/D2/D3 [ ] D4/S1 ] S2/S3
3. Apakah ada anggota Rumah Tangga a. Ibu Hamil
[ ] Ya [ ] Tidak
e. Bekerja sebagai PNS/TNI/POLRI/DPR
[ ] Ya [ ] Tidak
d. Disabilatas/ Penyandang cacat
[ ] Ya [ ] Tidak
c. Lanjut usia (usia lebih dari 65 Tahun )
[ ] Ya [ ] Tidak
b. Anak Usia Sekolah (6-18 Tahun)
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Kepala rumah tangga mempunya pekerjaan tidak tetap/PHK [ ] Ya [ ] Tidak 5. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang menyulitkan untuk bekerja
[ ] Ya [ ] Tidak
6. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah meninggal [ ] Ya [ ] Tidak dunia 7. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi
[ ] Ya [ ] Tidak
8. Ayah/Ibu pegawai/karyawan swasta/wiraswastawan berpenghasilan cukup
[ ] Ya [ ] Tidak
9. Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga B. Kondisi sosial-ekonomi Bagaimanakah kondisi status sosial-ekonomi rumah tangga?
Status
1. Status Kepemilikan Bangunan Tempat Tinggal
[ ] Milik Sendiri [ ] Kontrak / Sewa [ ] Bebas Sewa [ ] Dinas [ ] Lainya
2. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8m2 per orang
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Bahan Bangunan Utama Atap Rumah Terluas
[ [ [ [ [
] Beton/Genteng Beton [ ] Genteng Keramik ] Genteng Metal [ ] Genteng Tanah Liat ] Asbes [ ] Seng ] Sirap [ ] Bambu ] Jerami/Ijuk/Daun-Daunan/Rumbia [ ] Lainnya
4. Bahan Bangunan Utama Dinding Rumah Terluas
[ [ [ [
] Tembok [ ] Plesteran Anyaman Bambu/Kawat ] Kayu [ ] Anyaman Bambu ] Batang Kayu [ ] Bambu ] Lainnya
5. Bahan Bangunan Utama Lantai Rumah Terluas
[ [ [ [ [
] Marmer/Granit [ ] Keramik ] Parket/Vinil/Permadani [ ] Ubin/Tegel/Teraso ] Kayu/Papan Kualitas Tinggi [ ] Semen/Bata Merah ] Bambu [ ] Kayu/Papan Kualitas Rendah ] Tanah [ ] Lainnya
6. Penggunaan Fasilitas Tempat Buang Air Besar
[ ] Sendiri [ ] Bersama [ ] Umum [ ] Tidak Ada
7. Sumber penerangan Utama Rumah tangga
[ ] Bukan Listrik [ ] Listrik PLN ................ watt [ ] Listrik non PLN
8. ID Pelanggan PLN 9. Sumber air minum berasal dari sumur
[ ] Ya [ ] Tidak
10. Bahan bakar untuk memasak
[ [ [ [ [
11. Apakah Terdapat Perubahan Kondisi Sosial-Ekonomi Rumah Tangga dibandingkan Tahun 2017?
[ ] Ya [ ] Tidak
] Listrik [ ] Gas > 3 KG ] Gas 3 KG [ ] Gas Kota/Biogas ] Minyak Tanah [ ] Briket ] Arang [ ] Kayu Bakar ] Tidak Memasak di Rumah
C. Aset Rumah Tangga Apakah rumah tangga memiliki sendiri aset sebagai berikut
Status kepemilikan
1. Mobil
[ ] Ya [ ] Tidak
2. Kapal Motor (Jawab "Tidak" jika siswa berada di Kep. Seribu)
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Sepeda motor lebih dari dua
[ ] Ya [ ] Tidak
5. Telepon rumah (bukan HP)
[ ] Ya [ ] Tidak
6. AC
[ ] Ya [ ] Tidak
7. Tabung Gas Lebih dari 5,5 Kg
[ ] Ya [ ] Tidak
8. Anak memiliki HP berharga diatas Rp 1.000.000
[ ] Ya [ ] Tidak
9. Rumah mewah
[ ] Ya [ ] Tidak
10. Usaha rumah kontrakan/kos
[ ] Ya [ ] Tidak
Verifikator/Pewawancara
Yang diwawancarai
(Nama dan tanda tangan)
(Nama dan tanda tangan)