Instrumen Tinjauan [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN KUNJUNGAN UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI FAKTUAL CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA MAHASISWA UNGGUL TAHUN ANGGARAN 2020



Nama Perguruan Tinggi Alamat Perguruan Tinggi



: :



Kelurahan



:



Kecamatan



:



Kabupaten/Kota



:



Kode Pos



:



I. DATA SISWA & PERGURUAN TINGGI A. Keterangan Rumah Tangga 1. Kartu Keluarga 2. Nomor Kartu Keluarga



: :



3. Nama Ayah/Orang Tua/Wali 4. Nama Ibu Kandung 5. Alamat rumah 6. Telepon Rumah 7. Handphone B



Nama lengkap peserta didik Jenis Kelamin : Nomor Induk Kewarganegaraan (NIK) Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) Semester



C



NIK Kepala Rumah Tangga : Nama Kepala Rumah Tangga Jenis Kelamin Kepala Rumah Tangga : Status Pekerjaan Kepala Rumah Tangga : Jumlah Anggota Rumah Tangga : Provinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Kelurahan/Desa : Alamat (RT/RW):



D



NIK Pendaftar Mahasiswa : Nama Lengkap Pendaftar Mahasiswa : Jenis Kelamin : Hubungan Dengan Kepala Keluarga : Hubungan Dengan Kepala Rumah Tangga :



II . KRITERIA KEMISKINAN A. Informasi Anggota Rumah Tangga Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga?



Status



1. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah



[ ] Ya [ ] Tidak



2. Pendidikan Tertinggi Anggota Rumah Tangga yang Sudah Tidak Bersekolah



[ [ [ [



] Tidak Punya Ijazah [ ] SD/sederajat ] SMP/sederajat [ ] SMA/sederajat ] D1/D2/D3 [ ] D4/S1 ] S2/S3



3. Apakah ada anggota Rumah Tangga a. Ibu Hamil



[ ] Ya [ ] Tidak



e. Bekerja sebagai PNS/TNI/POLRI/DPR



[ ] Ya [ ] Tidak



d. Disabilatas/ Penyandang cacat



[ ] Ya [ ] Tidak



c. Lanjut usia (usia lebih dari 65 Tahun )



[ ] Ya [ ] Tidak



b. Anak Usia Sekolah (6-18 Tahun)



[ ] Ya [ ] Tidak



4. Kepala rumah tangga mempunya pekerjaan tidak tetap/PHK [ ] Ya [ ] Tidak 5. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang menyulitkan untuk bekerja



[ ] Ya [ ] Tidak



6. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah meninggal [ ] Ya [ ] Tidak dunia 7. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi



[ ] Ya [ ] Tidak



8. Ayah/Ibu pegawai/karyawan swasta/wiraswastawan berpenghasilan cukup



[ ] Ya [ ] Tidak



9. Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga B. Kondisi sosial-ekonomi Bagaimanakah kondisi status sosial-ekonomi rumah tangga?



Status



1. Status Kepemilikan Bangunan Tempat Tinggal



[ ] Milik Sendiri [ ] Kontrak / Sewa [ ] Bebas Sewa [ ] Dinas [ ] Lainya



2. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8m2 per orang



[ ] Ya [ ] Tidak



3. Bahan Bangunan Utama Atap Rumah Terluas



[ [ [ [ [



] Beton/Genteng Beton [ ] Genteng Keramik ] Genteng Metal [ ] Genteng Tanah Liat ] Asbes [ ] Seng ] Sirap [ ] Bambu ] Jerami/Ijuk/Daun-Daunan/Rumbia [ ] Lainnya



4. Bahan Bangunan Utama Dinding Rumah Terluas



[ [ [ [



] Tembok [ ] Plesteran Anyaman Bambu/Kawat ] Kayu [ ] Anyaman Bambu ] Batang Kayu [ ] Bambu ] Lainnya



5. Bahan Bangunan Utama Lantai Rumah Terluas



[ [ [ [ [



] Marmer/Granit [ ] Keramik ] Parket/Vinil/Permadani [ ] Ubin/Tegel/Teraso ] Kayu/Papan Kualitas Tinggi [ ] Semen/Bata Merah ] Bambu [ ] Kayu/Papan Kualitas Rendah ] Tanah [ ] Lainnya



6. Penggunaan Fasilitas Tempat Buang Air Besar



[ ] Sendiri [ ] Bersama [ ] Umum [ ] Tidak Ada



7. Sumber penerangan Utama Rumah tangga



[ ] Bukan Listrik [ ] Listrik PLN ................ watt [ ] Listrik non PLN



8. ID Pelanggan PLN 9. Sumber air minum berasal dari sumur



[ ] Ya [ ] Tidak



10. Bahan bakar untuk memasak



[ [ [ [ [



11. Apakah Terdapat Perubahan Kondisi Sosial-Ekonomi Rumah Tangga dibandingkan Tahun 2017?



[ ] Ya [ ] Tidak



] Listrik [ ] Gas > 3 KG ] Gas 3 KG [ ] Gas Kota/Biogas ] Minyak Tanah [ ] Briket ] Arang [ ] Kayu Bakar ] Tidak Memasak di Rumah



C. Aset Rumah Tangga Apakah rumah tangga memiliki sendiri aset sebagai berikut



Status kepemilikan



1. Mobil



[ ] Ya [ ] Tidak



2. Kapal Motor (Jawab "Tidak" jika siswa berada di Kep. Seribu)



[ ] Ya [ ] Tidak



3. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua



[ ] Ya [ ] Tidak



4. Sepeda motor lebih dari dua



[ ] Ya [ ] Tidak



5. Telepon rumah (bukan HP)



[ ] Ya [ ] Tidak



6. AC



[ ] Ya [ ] Tidak



7. Tabung Gas Lebih dari 5,5 Kg



[ ] Ya [ ] Tidak



8. Anak memiliki HP berharga diatas Rp 1.000.000



[ ] Ya [ ] Tidak



9. Rumah mewah



[ ] Ya [ ] Tidak



10. Usaha rumah kontrakan/kos



[ ] Ya [ ] Tidak



Verifikator/Pewawancara



Yang diwawancarai



(Nama dan tanda tangan)



(Nama dan tanda tangan)