12 0 955 KB
INSTRUMEN KUNJUNGAN SEKOLAH UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI FAKTUAL CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2020 Nama Sekolah/Madrasah : Alamat Sekolah : Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten /Kota : Kodepos : I. DATA SISWA & SEKOLAH A. Keterangan Rumah Tangga INFORMASI PENDAFTAR (ORANG TUA / WALI) 1. Nik : 2. Nama Lengkap Sesuai Ktp : 3. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan 4. Hubungan Dengan Kepala Keluarga : 5. Hubungan Dengan Kepala Rumah Tangga : INFORMASI RUMAH TANGGA 1. Nik Kepala Rumah Tangga : 2. Nama Kepala Rumah Tangga : ……………………………………………………………………………………… 3. Jenis Kelamin Kepala Rumah Tangga : Laki – laki Perempuan 4. Bulan Lahir Kepala Rumah Tangga :……………………………………………………………………………………….. 5. Tahun Lahir Kepala Rumah Tangga :……………………………………………………………………………………….. 6. Status Pekerjaan Kepala Rumah Tangga : Bekerja Tidak Bekerja 7. Jumlah Anggota Rumah Tangga : 8. Kartu keluarga : 1. DKI Jakarta 2. luar DKI Jakarta 9. Nomor Kartu Keluarga : 10. Nama Ayah Kandung 11. Nama Ibu Kandung 12. Alamat rumah
a. b. c. d. e. f.
Jalan Kelurahan RT/RW Kab/Kota Provinsi KodePos
0.Ada 13. Telepon rumah 14. Handphone B Nama lengkap peserta didik
Jenis kelamin : Nomor Induk Kewarganegaraan (NIK) Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) Kelas
1.Tidak ada telepon rumah
1.Laki-laki
1 2 3
2.Perempuan
4 5 6
7 8 9
10 11 12
II. KRITERIA KEMISKINAN A. Informasi Anggota Rumah Tangga Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga? 1. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah 2. Pendidikan tertinggi anggota rumah tangga yang sudah tidak bersekolah
Status Tidak
Ya
Tidak punya ijazah
SMA/sederajat
SD/sederajat
D1/D2/D3
SMP/sederajat
D4/S1
S2/S3 3. Apakah ada anggota Rumah Tangga a. Ibu Hamil b. Anak Usia Sekolah (6-18 Tahun) c. Lanjut usia (usia lebih dari 65 Tahun ) d. Disabilatas/ Penyandang cacat e. Bekerja sebagai PNS/TNI/POLRI/DPR 4. Kepala rumah tangga mempunyai pekerjaan tidak tetap/PHK 5. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang menyulitkan untuk bekerja 6. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah meninggal dunia 7. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi 8. Ayah/Ibu pegawai/karyawan swasta/wiraswastawan berpenghasilan cukup. a. Kurang dari 1.000.000 b. 1.000.000 – 2.500.000 c. 2.500.000 – 4.000.000 d. Lebih dari 4.000.000 9. Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
B. Kondisi sosial-ekonomi Bagaimanakah kondisi status sosial ekonomi rumah tangga ? 1. Status kepemilikan tempat tinggal
Status Milik Sendiri
Kontrak/Sewa
Bebas Sewa
Dinas
Lainnya
2. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2 Tidak
Ya
Beton/Genteng Beton
Genteng Keramik
Genteng Metal
Genteng Tanah Liat
Asbes
Seng
Sirap
Bambu
Jerami/ijuk/daunDaunan/rumbia
Lainnya
3. Bahan bangunan utama atap rumah terluas
4. Bahan bangunan utama dinding terluas Tembok
Kayu
Plesteran Anyaman Bambu/Kawat
Anyaman Bambu
Batang Kayu
Bambu
Lainnya 5. Bahan bangunan utama lantai terluas Marmer/Granit
Keramik
Parket/Vinil/ Permadani
Ubin/Tegel/Teras
Kayu/Papan Kualitas Tinggi
Semen/Bata Merah
Kayu/Papan Kualitas Rendah
Bambu
Tanah
Lainnya
Sendiri
Bersama
Umum
Tidak Ada
6. Pengguanaan fasilitas tempat buang air besar
7. Sumber penerangan Utama Rumah tangga a. 450 watt b. 900 watt c. 1300 watt d. 2200 wat e. Lebih dari 2200 watt 8. ID Pelanggan PLN
Bukan listrik
Listrik non PLN
Listrik PLN
……………………………………………….
9. Sumber air minum berasal dari sumur Tidak
Ya
Listrik Gas 3Kg
Gas > 3Kg Gas Kota/Biogas
Minyak Tanah Arang Tidak memask di rumah
Briket Kayu Bakar
Tidak
Ya
10. Bahan bakar untuk memasak
11. Apakah terdapat perubahan kondisi sosial ekonomi rumah tangga dibandingkan tahun 2019 ?
C. Aset Rumah Tangga Status kepemilikan
Apakah rumah tangga memiliki sendiri aset sebagai berikut 1. Apakah rumah tangga memiliki mobil ?
Tidak
Ya
2. Kapal motor (jawab “Tidak” jika siswa berada di kep. seribu
Tidak
Ya
3. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua
Tidak
Ya
4. Sepeda Motor lebih dari dua
Tidak
Ya
5. Telepon rumah (bukan HP)
Tidak
Ya
6. Apakah rumah tangga memiliki AC ?
Tidak
Ya
7. Apakah rumah tangga memiliki tabung gas lebih dari 5,5 kg ? 8. Anak memiliki HP berharga diatas Rp. 1.000.000
Tidak
Ya
Tidak
Ya
9. Rumah mewah
Tidak
Ya
10. Usaha rumah kontrakan/kos
Tidak
Ya
Verifikator/Pewawancara
(nama lengkap dan tandatangan)
Yang diwawancara
(nama lengkap dantandatangan)