17 0 90 KB
INTERVENSI DAN RASIONALISASI SESUAI DENGAN DIAGNOSA
NO. 1.
TUJUAN & KRITERIA
DIAGNOSA Bersihan jalan
Tujuan :
napas inefektif b/d
Setelah dilakukan asuhan
peningkatan
keperawatan selama 1x24 jam
produksi sekret atau
diharapkan bayi dapat :
sputum
INTERVENSI
HASIL
1. Mempertahankan jalan napas
Mandiri : 1. Auskultasi bunyi napas, catat
Mandiri : 1. Untuk mengetahui obstruksi jalan
adanya mengi, krekels, dan ronki 2. Aspirasi (hisap) sekresi dari jalan
napas dan dimana letaknya 2. Untuk memungkinkan reoksigenasi
napas, batasi setiap penghisapan
paten dengan bunyi napas bersih
sampai 5 detik dengan waktu yang
atau jelas
cukup diantara tindakan
2. Menunjukkan perilaku untuk
RASIONAL
3. Untuk menghindari hiperekstensi
3. Beri posisi terlentang dengan kepala
leher dan mencegah aspirasi sekresi
memperbaiki bersihan jalan
pada posisi mengendus dengan leher
napas. Misalnya : batuk efektif
seditik ekstensi dan hidung
dan mengeluarkan sekret.
menghadap ke atas. Posisikan anak 4. Untuk mempermudah drainase semi telungkup dan posisi miring 4. Lakukan perkusi, vibrasi, dan
sekresi 5. Memberikan kelembaban membran
drainase postural
mukosa dan membantu pengenceran
5. Berikan nebulasi dengan larutan dan alasan yang tepat sesuai kebutuhan
sekret untuk memudahkan pembersihan
6. Untuk mencegah aspirasi karena 6. Observasi anak dengan ketat setelah terapi aerosol
volume yang besar dan sputum dapat tiba-tiba mengental
7. Untuk mencegah aspirasi cairan 7. Puasakan anak
misal: anak dengan takipnea hebat 8. Untuk mengencerkan sekresi
8. Pastikan untuk memasukkan cairan yang adekuat Kolaborasi :
Kolaborasi : 1. Berikan ekspektoran jika diresepkan 1. Untuk mengencerkan sekret 2. Lakukan fisioterapi (Misal: drainase postural, dan perkusi area yang sakit, tiupan botl atau spirometri insentif) bila diinstruksikan
2. Memudahkan upaya pernapasan dalam dan meningkatkan drainase sekret
3. Berikan bronkodilator (Misal: amonifilin, alboterol, asetikistein)
3. Untuk menghilangkan spasme bronkus
2.
Pola
nafas
efektif
tidak Tujuan : b/d Setelah dilakukan asuhan
imaturitas
paru, keperawatan selama 1x24 jam
imaturitas
SSP, diharapkan bayi dapat :
defisiensi surfaktan1. Menunjukkan oksigenasi yang dan ketidakstabilan adekuat
Mandiri : 1. Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal : Tempatkan pada posisi telungkup bila mungkin Tempatkan posisi telentang dengan
Mandiri : 1. Karena posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pemberian makanan ditoleransi dengan lebih baik, lebih mengatur pola tidur atau istirahat dan mencegah adanya
alveolar
2. Menunjukkan frekuensi dan pola
kepala pada posisi mengendus
napas dalam batas yang sesuai
dengan leher sedikit ekstensi dan
dengan usia dan berat badan
hidung menghadap ke atas
penyempitan jalan napas
2. Hindari hiperekstensi leher 2. Karena akan mengurangi diameter 3. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi pernapasan (Misal: mengorok, sianosis, pernapasan
trachea 3. Untuk mengenali tanda-tanda distress
cuping hidung, apnea) 4. Lakukan penghisapan 4. Untuk menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, 5. Penghisapan endotracheal sebelum pemberian surfaktan 6. Pertahankan suhu lingkungan yang netral
trachea, dan selang endotracheal 5. Untuk memastikan bahwa jalan napas bersih 6. Untuk menghemat penggunaan O2
Kolaborasi : 1. Beri surfaktan sesuai petunjuk pabrik 2. Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan 3. Lakukan regimen yang diresepkan
Kolaborasi : 1. Untuk menurunkan tegangan permukaan alveolar 2. Untuk meningkatkan absorbsi ke dalam alveolar
untuk terapi oksigen suplemental
3. Untuk mempertahankan konsentrasi O2 sampai pada tingkat FiO2 minimum berdasarkan gas darah
4. Pantau pengukuran gas dan pembacaan SaO2
arteri, SaO2 dan oksigen transkutan (tePO2) 4. Untuk memantau respon bayi terhadap terapi
3.
Gangguan
perfusi Tujuan :
jaringan b/d suplai Setelah dilakukan asuhan O2
ke
menurun, O2
dalam
menurun
Mandiri : 1. Auskultasi frekuensi dan irama
Mandiri : 1. Takikardia sebagai akibat
jaringan keperawatan selama 1x24 jam
jantung, catat terjadinya irama
hipoksemia dan kompensasi upaya
saturasi diharapkan bayi dapat :
jantung ekstra
peningkatan aliran darah dan perfusi
darah Menunjukkan tingkat perfusi
jaringan. Gangguan irama
sesuai secara individual, (Misal:
berhubungan dengan hipoksemia.
status mental biasa atau normal,
Ketidakseimbangan elektrolit, atau
irama jantung atau frekuensi dan
peningkatan regangan jantung
nadi perifer dalam batas normal,
kanan. Bunyi jantung ekstra misal:
tidak adanya sianosis sentral dan
S1 dan S4 terlihat sebagai
perifer, kulit hangat atau kering,
peningkatan kerja jantung atau
haluaran urine dan berat jenis
terjadinya dekompensasi
dalam batas normal
2. Observasi perubahan status mental 2. Gelisah dan perubahan sensori atau motorik dapat menunjukkan gangguan aliran darah, hipoksia, dan
cedera vaskuler serebral (CVS) sebagai akibat emboli sistemik 3. Observasi warna dan suhu kulit atau3. Kulit pucat atau sianosis, kuku, membran mukosa
membran bibir atau lidah menunjukkan vaskontriksi atau syok dan gangguan aliran darah sistemik 4. Syok lanjutan ata penurunan curah
4. Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
jantung menimbulkan penurunan perfusi ginjal. Dimanifestasikan oleh penurunan haluaran urin dengan berat jenis normal atau meningkat 5. EP sering dicetuskan oleh trombus yang naik dari vena profunda (pelvis
5. Evaluasi ekstremitas untuk ada atau tidaknya kualitas nadi. Catat nyeri tekan betis atau pembengkakan
atau kaki), tanda dan gejala mungkin tak tampak 6. Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan statis vena di kaki dan
6. Tinggikan kaki atau telapak bayi bila di tempat tidur
pengumpulan darah pada vena pelvis untuk menurunkan resiko pembentukan thrombus Kolaborasi :
1. Untuk menurunkan hiperviskositas Kolaborasi : 1. Berikan cairan IV atau oral sesuai indikasi
darah (potensial pembentukan thrombus) atau mendukung volume sirkulasi atau perfusi jaringan 2. Mengevaluasi perubahan fungsi organ dan mengawasi efek terapi
2. Pantau pemeriksaan diagnostik atau laboratorium (Misal: EKG, elektrolit, BUN/kreatinin, GDA, 4.
Nyeri
b/d
inflamasi penimbunan laktat
proses Tujuan : dan Setelah dilakukan asuhan asam keperawatan selama 1x24 jam diharapkan : 1. Bayi tidak mengalami nyeri dan
PTT, dan PT) 1. Kenali bahwa bayi, tanpa memperhatikan usia gestasi
2. Bayi beristirahat dengan tenang
mengalami nyeri atau tidak
merasakan nyeri 2. Bedakan antara manifestasi klinis nyeri dan stress atau letih
nyeri menurun sampai ke tingkat yang dapat diterima
1. Untuk mengetahui apakah bayi
2. Untuk membedakan apakah bayi mengalami nyeri, keletihan atau stress
3. Gunakan tindakan nonfarmakologis 3. Untuk meminimalkan nyeri dan yang sesuai dengan usia dan kondisi
atau tidak menunjukkan tanda-
bayi, ubah posisi, membedong,
tanda ketidaknyamanan, skala
melindungi, menimang, mengayun,
nyeri menurun
memainkan musik, mengurangi stimulasi lingkungan, tindakan kenyamanan taktil (mengayun,
memberikan rasa nyaman pada bayi
menepuk) dan penghisapan non nutritif (empeng)
4. Karena beberapa tindakan (misal:
4. Kaji efektivitas tindakan nyeri non
mengayun) dapat meningkatkan
farmakologis 5. Anjurkan orang tua untuk
5.
Perubahan kurang
dari Setelah dilakukan asuhan
kebutuhan b/d
nutrisi Tujuan : tubuh keperawatan selama 1x24 jam
peningkatan diharapkan bayi mendapat nutrisi
pengeluaran energi yang adekuat dengan masukan yang
berlebihan kalori untuk mempertahankan
ditandai
dengan keseimbangan nitrogen positif
lemak badan dan dan menunjukkan pertambahan lemak berkurang
cokelat berat badan yang tepat dengan kriteria hasil : 1. Bayi menunjukkan penambahan
distress bayi prematur 5. Untuk mengurangi nyeri dan
memberikan tindakan kenyamanan
meningkatkan kedekatan bayi
bila mungkin
dengan orang tua
1. Pemberian minuman dimulai pada 1. Menghindari terjadinya waktu bayi berumur 3 jam dengan
hipoglikemia dan hiperbilirubinemia
jumlah cairan pertama kali 1-5ml/ jam dan jumlahnya dapat ditambah sedikit demi sedikit setiap 12 jam
2. Untuk mengetahui ada tidaknya
2. Sebelum pemberian minuman
atresia esophagus dan mencegah
pertama harus dilakukan penghisapan cairan lambung
muntah 3. Untuk menghindari bayi tersedak
3. Pemberian minuman sebaiknya sedikit demi sedikit tapi frekuensinya lebih sering
4. Untuk menjaga nutrisi yang adekuat
BB yang mantap (20-30 gr/hari) 4. Banyaknya cairan yang diberikan 60 2. Otot kuat
ml/kgBB/hari dinaikkan sampai 200
3. Lingkar lengan > 9,5 cm
ml/kg/BB/hari sampai akhir minggu 5. Agar bayi tidak mengalami diare
4. Lingkar dada > 33 cm
kedua
dan susu lebih bisa dicerna oleh bayi
5. Bila bayi belum dapat disusui ASI dipompa dan dimasukkan ke dalam botol steril 6. Asistensi ibu ketika menyusui bila mungkin dan diinginkan 7. Bila ASI tidak ada maka diganti dengan susu buatan yang mengandung lemak yang mudah dicerna oleh bayi dan mengandung 20 kalori per 30 ml air atau sekurang-kurangnya bayi mendapatkan 110 Kkal/kg/BB/hari 8. Gunakan pemberian makanan nasogastrik bila bayi mudah lelah, mengalami penyakit hisapan, reflek muntah atau menelan yang lemah 9. Bila daya hisap dan menelan mulai baik, maka nasogastrik berangsurangsur dapat diganti dengan pipet, sendok, botol, atau dengan dot 6.
Resiko gangguan
tinggi Tujuan : Setelah dilakukan asuhan
1. Kaji frekuensi kedalaman dan kemudahan bernapas
1. Manifestasi distress pernapasan tergantung pada indikasi derajat
keseimbangan asam keperawatan selama 1x24 jam
keterlibatan paru dan status
basa
kesehatan umum
b/d diharapkan bayi dapat bernapas
peningkatan PaCO2
dengan normal, dengan kriteria 2. Berikan terapi oksigen yang benar 2. Mempertahankan PaCO2 33-45 hasil :
mmHg. Oksigen diberikan dengan
1. Pernapasan 30-60x/menit
metode yang memberikan
2. Napas regular
pengiriman tepat dalam toleransi bayi 3. Tinggikan kepala dan sering mengubah posisi bayi
3. Untuk meningkatkan inspirasi dan memperbaiki ventilasi (memfasilitasi ekspansi dinding dada)
4. Siapkan untuk pemindahan ke unit 4. Intubasi dan ventilasi mekanik perawatan kritis bila di indikasikan
mungkin diperlukan pada kejadian kegagalan pernapasan ventilasi mekanik dapat memperbaiki ventilasi pulmonary. Penggunaan ventilasi mekanik yang tidak bijaksana dapat menyebabkan ekskresi CO2 yang tepat sehingga ginjal tidak mampu mengeliminasi kelebihan bikaronat dengan cukup cepat untuk mencegah alkalosis dan
kejang 5. Untuk menjaga membran mukosa tetap lembab dan dapat 7
Resiko
tinggi Tujuan :
perubahan asuh
b/d
pola Setelah dilakukan asuhan proses keperawatan selama 1x24 jam
hospitalisasi
memfasilitasi pembuangan sekresi 1. Pemberian minuman dimulai pada 1. Nutrisi yang adekuat untuk waktu bayi berumur 3 jam dengan jumlah cairan pertama kali 1-5ml/
diharapkan anak dapat mencapai
jam dan jumlahnya dapat ditambah
tumbuh kembang yang sesuai
sedikit demi sedikit setiap 12 jam
dengan usia perkembangannya dengan kriteri hasil :
2. Stimulasi rangsangan yang cukup dalam kualitas dan kuantitas
1. Anak menunjukkan kenyamanan 3. Meningkatkan lingkungan yang 2. Anak tidak menunjukkan tandatanda distress fisik seperti menangis 3. Anak tidak menunjukkan emosional yang minimal 8.
Resiko
tinggi Tujuan :
gangguan
Setelah dilakukan asuhan
pertumbuhan
dan keperawatan selama 1x24 jam
perkembangan
b/d diharapkan orang tua dapat
proses hospitalisasi
memahami penyakit anak dan
pertumbuhannya
layak untuk pertumbuhan anak 4. Temukan seawal mungkin gejalagejala gangguan pertumbuhan 5. Tingkatkan Bonding Attachment dengan ibunya
2. Untuk merangsang tumbuh kembangnya 3. Agar anak bisa mencapai tumbangnya yang optimal 4. Untuk mendeteksi dini sehingga dapat diatasi 5. Untuk memenuhi kebutuhan psikologisnya
1. Berikan informasi kepada keluarga 1. Untuk mendorong kepatuhan tentang penyakit anak dan tindakan
terhadap program terapeutik
terapeutiknya
khususnya jika berada di rumah
2. Ajarkan orang tua untuk memberikan rasa aman dan nyaman
2. Untuk menciptakan rasa aman dan nyaman pada anak dan dapat
pengobatannya serta mampu
pada anak
memberikan perawatan dengan kriteria hasil : Orang tua dapat mengetahui
hospitalisasi 3. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya
tentang penyakit anaknya dan cara merawat anaknya
mengurangi stres karena proses 3. Untuk memudahkan koping orang tua dan stress karena proses hospitalisasi anaknya
4. Izinkan anggota keluarga untuk
4. Untuk memenuhi kebutuhan anak
berpartisipai dalam perawatan anak
dan keluarga karena proses
sebanyak yang mereka inginkan
hospitalisasi
5. Atur perawatan pasca hospitalisasi 5. Untuk menjamin pengkajian dan untuk anak dan orang tua di rumah
pengobatan yang continue