![K3 Kantor 2023 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/k3-kantor-2023.jpg)
20 0 221 KB
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN
1 2 3 4 5 6 8
Nama Instansi Alamat Provinsi dan Kabupaten Jenis Instansi Jumlah pekerja/karyawan Jumlah Gedung Gedung yang dinilai Tanggal Penilaian
II II.A
: : Kab : : : Pria: : : :
Wanita:
ASPEK KESELAMATAN KERJA Alat Pemadam Api Ringan (APAR) 1 Apakah tersedia APAR di setiap ruangan
DEFINISI OPERASIONAL
HASIL PENILAIAN
BUKTI PENILAIAN
NILAI
Ya/ Tidak
1. Tidak Ada 2. Tidak semua ruangan terdapat APAR atau terdapat APAR dengan jarak lebih dari 15 meter 3. Semua ruangan terdapat APAR atau terdapat APAR dengan jarak maksimal 15 meter
Foto
1: 0 2: 10 3: 15
Apakah tersedia APAR dengan jenis Jenis APAR dapat dilihat dari label yang tertera multipurpose minimal 1 di setiap gedung Apakah penempatan APAR mudah terlihat APAR dapat dengan mudah dilihat oleh pengguna gedung
Ya/ Tidak
1. Tidak Ada APAR 2. APAR multipurpose (untuk kelas kebakaran A,B dan C) 1. Tidak ada APAR yang mudah dilihat 2. Sebagian APAR mudah dilihat 3. Semua APAR mudah dilihat
Foto
1: 0 2: 10 1: 0 2: 2 3: 5
5
Apakah penempatan APAR mudah dijangkau atau diambil
Ya/ Tidak
1. Tidak ada APAR yang mudah dijangkau/diambil 2. Sebagian APAR mudah dijangkau/diambil 3. Semua APAR mudah dijangkau/diambil
Foto
1: 0 2: 2 3: 5
6
Apakah penempatan APAR tidak terhalang Tidak ada benda lainnya yang menghalangi APAPR oleh benda lain
Ya/ Tidak
1. Semua APAR terhalang benda lain 2. Sebagian APAR terhalang benda lain 3. Tidak ada APAR yang terhalang benda lain
Foto
1: 0 2: 2 3: 5
7
Apakah penempatan APAR diberi tanda yang jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak diberi tanda 2. Diberi tanda tapi tidak sesuai penempatan 3. Diberi tanda jelas dan sesuai penempatan
Foto
1: 0 2: 10 3: 15
8
Apakah tersedia petunjuk cara penggunaan Setiap APAR harus tersedia langkah-langkah cara penggunaan dengan bahasa yang mudah dimengerti semua orang APAR yang terpasang disetiap APAR
Ya/ Tidak
1. Tidak tersedia 2. Tersedia di beberapa APAR 3. Tersedia di setiap APAR
Foto
1: 0 2: 5 3: 10
9
Apakah dilakukan pemeriksaan berkala terhadap kondisi APAR dan dicatat
Cukup jelas Mengacu pada permenaker No. 4 Tahun 1980
Ya/ Tidak
1.Tidak dilakukan pemeriksaan 2. Dilakukan pemeriksaan minimal 1 kali dalam 1 tahun 3. Dilakukan minimal 6 bulan sekali
kartu pencatatan dan waktu masa berlaku APAR
1: 0 2: 5 3: 10
Panic handle adalah handle pembuka pintu yang berbentuk bar yang ditekan dan didorong apabila akan membuka pintu darurat
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
Foto
1: 0 2: 10
2 4
Untuk ruangan yang penting (sesuai dengan identifikasi risiko di masing-masing ruangan) hendaknya ada 1 APAR. Ukuran APAR dapat disesuaikan dengan luas ruangan (200 meter persegi butuh APAR 6kg), Makin kecil luas ruangan dapat menggunakan APAR yang lebih kecil. Mengacu pada Permenaker no 04 tahun 1980
MASUK KOMPONEN PENILAIAN
APAR dapat dengan mudah dijangkau oleh pengguna gedung, biasanya ditempatkan di tempat strategis
Tanda berupa stiker yang ditempatkan berdekatan dengan APAR sebagai tanda petunjuk
Ya/ Tidak
15
Foto
10
5
5
5
15
10
10 II.B
Tangga dan Pintu Darurat 3 Apakah pintu darurat dilengkapi dengan panic handle
6
Apakah semua pintu darurat menuju keluar Tidak ada benda-benda yang bertumpuk atau menghalangi pintu darurat dapat terbuka penuh dan bebas tanpa adanya halangan
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
Foto
1: 0 2: 10
7
Apakah semua pintu darurat ditandai Cukup jelas dengan tanda emergency exit dan simbol yang menjelaskan bagaimana cara membuka pintu bila dalam keadaan darurat
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
Foto
1: 0 2: 5
8
Apakah dipasang tanda penunjuk arah jalur Cukup jelas keluar yang mudah terlihat dan menuju ke titik kumpul (assembly point)
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Foto
1: 0 2: 10
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Dokumen atau foto
1: 0 2: 20
10
10
5
10 II.C
Proteksi Kebakaran 1 Apakah terdapat sistem alarm pada gedung Cukup jelas
2
Apakah gedung dilengkapi dengan water sprinkler
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Dokumen atau foto
1: 0 2: 20
3
Apakah gedung dilengkapi dengan smoke detector
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Dokumen atau foto
1: 0 2: 15
4
Apakah gedung dilengkapi dengan heat detector
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Dokumen atau foto
1: 0 2: 15
5
Apakah dilakukan pemeliharaan dan diuji secara berkala terhadap sistem alarm
Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh pihak ketiga
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun
Dokumen
1: 0 2: 10 3: 15
6
Apakah dilakukan pemeliharaan dan diuji secara berkala terhadap sistem proteksi kebakaran
Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh pihak ketiga
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun
Dokumen
1: 0 2: 10 3: 15
20
20
15
15
15
15
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek ini? Jika ya, jelaskan III
ASPEK KESEHATAN KERJA
III.B Penanganan Penyakit 1 Apakah terdapat fasilitas P3K (kotak dan isi) di semua unit kerja
DEFINISI OPERASIONAL
MASUK KOMPONEN PENILAIAN
HASIL PENILAIAN
Obat-obatan yang tersedia merupakan obat-obatan dasar yang harus ada sesuai dengan hasil analisis kebutuhan pekerja
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Ada di sebagian unit kerja 3. Ada di semua unit kerja
2
Apakah dilakukan pengecekan dan pencatatan terhadap fasilitas P3K
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Minimal 1 kali dalam setahun 3. Lebih dari 1 kali dalam setahun
3
Apakah ada petugas yang mampu melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan/ penyakit
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Ada hanya dari unit pelayanan kesehatan 3. Ada minimal 1 orang di setiap ruangan
III.D Pencegahan Penyakit 6 Apakah sudah dilaksanakan peregangan di Cukup jelas waktu kerja
Ya/ Tidak
1. Belum dilaksanakan 2. Sudah dilaksanakan tetapi hanya waktu-waktu tertentu (saat pertemuan, rapat atau acara besar lainnya) 3. Sudah dilaksanakan minimal 1 kali sehari 4. Sudah dilaksanakan Minimal 4 jam sekali (dianjurkan pkl 10.00 dan 14.00)
BUKTI PENILAIAN
NILAI
Foto
1: 0 2: 10 3: 20
Ceklist pemeriksaan
1: 0 2: 10 3: 15
SK atau surat penunjukkan/penugasan
1: 0 2: 10 3: 15
Foto dan jadwal peregangan
1: 0 2: 5 3: 10 4: 15
BUKTI PENILAIAN
NILAI
Dokumen
1: 5 2: 10 3: 15 4: 20
Foto
1: 3 2: 6 3: 10 4: 15
Foto
1: 2 2: 5 3: 8 4: 10
Foto
1: 5 2: 10 3: 15 4: 20
BUKTI PENILAIAN
NILAI
Dokumen
1. 0 2. 5
20
15
15
IV
ASPEK ERGONOMI
DEFINISI OPERASIONAL
MASUK KOMPONEN PENILAIAN Ya/ Tidak
1
Berapa persen ruangan yang telah Cukup jelas (luas area kerja dapat dihitung dengan membagi seluruh ruangan dengan jumlah orang di dalam ruangan) memenuhi syarat luas area kerja per orang? (luas area kerja per orang minimal 2,2 m2 dengan ketinggian ruangan minimal 4.5 m)
2
Berapa persen kursi kerja yang dapat disesuaikan ketinggiannya?
Cukup jelas
Ya/ Tidak
3
Berapa persentase dokumen yang telah Cukup jelas diletakkan di tempat yang mudah dijangkau dari total dokumen di meja?
Ya/ Tidak
4
Berapa persen ruang bawah meja yang memenuhi syarat? (ruang dibawah meja tidak menganggu atau ada ruang cukup untuk kaki)
Ya/ Tidak
HASIL PENILAIAN 1. 0-25% 2. 26-50% 3. 51-75% 4. 76-100% (persentase luas jumlah ruang yang telah memenuhi dari total jumlah ruang kerja) 1. 0-25% 2. 26-50% 3. 51-75% 4. 76-100%
20
(persentase kursi yang telah memenuhi dari total jumlah seluruh kursi) 1. 0-25% 2. 26-50% 3. 51-75% 4. 76-100% (persentase dokumen yang telah memenuhi dari total dokumen di meja) Cukup jelas
1. 0-25% 2. 26-50% 3. 51-75% 4. 76-100% (persentase meja dari total jumlah meja kerja)
V
ASPEK LINGKUNGAN KERJA
1
Apakah dilakukan pemantauan kualitas udara ruang kerja a Pencahayaan
DEFINISI OPERASIONAL
Kegiatan pemantauan kualitas lingkungan kerja dengan melakukan pengukuran menggunakan metode dan peralatan yang standar yang dilaksanakan secara internal maupun oleh pihak eksternal
Ya/ Tidak
HASIL PENILAIAN
1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin
10
20
Jelaskan kendala dalam implementasi aspek ini MASUK KOMPONEN PENILAIAN
15
5
1
Kegiatan pemantauan kualitas lingkungan kerja dengan melakukan pengukuran menggunakan metode dan peralatan yang standar yang dilaksanakan secara internal maupun oleh pihak eksternal b
5
6
Suhu
Ya/ Tidak
1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin 1. Tidak ada 2. Hanya menggunakan AC dan/atau Fan 3. Ada sistem pengaturan aliran udara
Dokumen
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki sistem tata udara ruang kerja
Dokumen
1. 0 2. 15
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Foto
1. 0 2. 15
Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan a Wastafel dengan air mengalir Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya
Foto
1. 0 2. 15 1. 0 2. 10 1. 0 2. 10 1. 0 2. 10 1. 0 2. 10 1. 0 2. 15 1. 0 2. 15
Apakah terdapat mekanisme yang mengatur aliran udara masuk dan udara keluar
Apakah terdapat "program pemeliharaan" sistem Pemeliharaan dapat dilakukan oleh petugas internal maupun oleh pihak eksternal. Atau dapat dilakukan dengan kombinasi tata udara ruang kerja petugas internal maupun pihak eksternal
Toilet 1 Apakah toilet terpisah antara pria dan wanita 2
AC central dengan Air Handling Unit (AHU)
Ya/ Tidak
Dokumen
1. 0 2. 5 1. 0 2. 5 3.10
15
b
Sabun cuci tangan
Cukup jelas
Ya/ Tidak
c
Tisu/lap/pengering tangan
Cukup jelas
Ya/ Tidak
d
Tempat sampah tertutup di setiap bilik
Cukup jelas
Ya/ Tidak
e
Sistem ventilasi
Cukup jelas
Ya/ Tidak
Cukup jelas
Ya/ Tidak
Cukup jelas
Ya/ Tidak
Tempat sampah dan kantin 1 Apakah tersedia tempat sampah tertutup di setiap Cukup jelas ruang kerja
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya, hanya sebagian ruangan 3. Ya, semua ruangan
Foto
1. 0 2. 2 3. 5
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Minimal 1 kali dalam setahun 3. Lebih dari 1 kali dalam setahun
Foto
1. 0 2. 5 1: 0 2: 5 3.15
3
3 8
9
f Saluran pembuangan air limbah yang tertutup, lancar dan tidak bocor Apakah terdapat program pemeliharaan toilet
Apakah tempat sampah dibersihkan atau Cukup jelas dikosongkan setiap hari Apakah sudah dilakukan pengendalian vektor dan Cukup jelas binatang pembawa penyakit di lingkungan kerja Apakah tersedia media KIE tentang a keselamatan kerja
Ya/ Tidak
Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner
Ya/ Tidak
b
kesehatan kerja (PTM dan PM)
Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner
Ya/ Tidak
c
ergonomi
Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner
Ya/ Tidak
d
kesehatan lingkungan kerja
Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner
Ya/ Tidak
f
PHBS tempat kerja
Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek ini? Jika ya, jelaskan Pengelola Gedung
Mengetahui
TTD
TTD
Nama Jelas
Nama Jelas Pimpinan
Kriteria Hasil Penilaian
Sangat Baik
apabila nilai berkisar antara 81%-100% dari total nilai keseluruhan.
Baik
apabila nilai berkisar antara 61% - 80% dari total nilai keseluruhan
Cukup
apabila nilai berkisar antara 41% - 60% dari total nilai keseluruhan
Kurang
apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan
5
10
Foto Foto Foto Foto Foto Ceklist pemeliharaan
Dokumen
Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen
1. 0 2. 5 1. 0 2. 5 1. 0 2. 5 1. 0 2. 5 1. 0 2. 5
15
15 10 10 10 10 15 15
5 5
15
5 5 5 5 5
675
Pengelola Gedung
Mengetahui
TTD
TTD
Nama Jelas
Nama Jelas Pimpinan
Kriteria Hasil Penilaian Sangat Baik Baik Cukup Kurang
apabila nilai berkisar antara 81%-100% dari total nilai keseluruhan. apabila nilai berkisar antara 61% - 80% dari total nilai keseluruhan apabila nilai berkisar antara 41% - 60% dari total nilai keseluruhan apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Nama Instansi Alamat Provinsi dan Kabupaten Jenis Instansi Jumlah pekerja/karyawan Jumlah Gedung Gedung yang dinilai Jumlah lantai Tanggal Penilaian
I
: : Kab : : : Pria: : : : :
KEBIJAKAN
Wanita:
DEFINISI OPERASIONAL
MASUK KOMPONEN PENILAIAN
Bukti Fisik
Skor
1
Apakah sudah ada kebijakan tertulis tentang K3 di Kebijakan merupakan pernyataan tertulis dari manajemen puncak mengenai komitmen terhadap penerapan K3 di institusi tempat kerja (jika terdapat 2 pilihan, maka klik terkait. Kebijakan tertulis dapat berupa, himbauan atau surat edaran yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi (minimal pilihan dengan lambang bilangan tertinggi) eselon 2) Dalam kebijakan tertulis harus tercantum dengan jelas terkait penerapan K3
Ya / Tidak
1. Tidak ada 2. Himbauan berupa email/lisan 3. Surat edaran 4. SK pimpinan tertinggi
Dokumen
1: 0 2: 5 3: 15 4: 30
2
Apakah sudah ada pelaksana/ penanggung jawab Pelaksana/penanggungjawab K3 dituangkan dalam Surat Keputusan (SK) atau Surat Tugas. K3 di tempat kerja Organisasi fungsional K3 merupakan organisasi yang berdiri sendiri dan terdiri dari perwakilan unit kerja
Ya / Tidak
1. Tidak ada 2. Minimal ada 1 orang yang bertanggungjawab K3 3. Tim/komite K3 4. Organisasi fungsional K3
Dokumen
1: 0 2: 5 3: 10 4: 20
3
Apakah sudah ada dokumen yang menjelaskan tentang tata kelola K3 di tempat kerja
Ya / Tidak
1. Tidak ada 2. SOP teknis (bersifat parsial) 3. Pedoman implementasi/panduan teknis 4. Dokumen Sistem Manajemen K3
Dokumen
1: 0 2: 5 3: 15 4: 30
Tata kelola K3 meliputi perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi, peninjauan dan peningkatan kinerja yang dituangkan dalam SOP/pedoman/ panduan teknis Dokumen sistem manajemen K3 adalah dokumen yang disusun oleh institusi terkait memuat tentang kebijakan, perencanaan, penerapan, monitoring dan evaluasi serta tinjauan manajemen dalam implementasi sistem manajemen K3 di perkantoran
HASIL PENILAIAN
4a.
Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang keamanan
Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
Ya / Tidak
1. Tidak Ada 2. Ada
Dokumen
1: 0 2: 4
4b.
Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang insiden kecelakaan
Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
Ya / Tidak
1. Tidak Ada 2. Ada
Dokumen
1: 0 2: 4
4c.
Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang insiden kedaruratan medis
Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
Ya / Tidak
1. Tidak Ada 2. Ada
Dokumen
1: 0 2: 4
4d.
Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang kerusakan sarana/prasarana?
Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
Ya / Tidak
1. Tidak Ada 2. Ada
Dokumen
1: 0 2: 4
4e.
Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang insiden kondisi tidak aman
Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
Ya / Tidak
1. Tidak Ada 2. Ada
Dokumen
1: 0 2: 4
BUKTI PENILAIAN
NILAI
II
ASPEK KESELAMATAN KERJA
MASUK KOMPONEN PENILAIAN
HASIL PENILAIAN
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
Foto
1: 0 2: 10
6
Apakah semua pintu darurat menuju keluar Tidak ada benda-benda yang bertumpuk atau menghalangi pintu darurat dapat terbuka penuh dan bebas tanpa adanya halangan
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
Foto
1: 0 2: 10
7
Apakah semua pintu darurat ditandai Cukup jelas dengan tanda emergency exit dan simbol yang menjelaskan bagaimana cara membuka pintu bila dalam keadaan darurat
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
Foto
1: 0 2: 5
8
Apakah dipasang tanda penunjuk arah jalur Cukup jelas keluar yang mudah terlihat dan menuju ke titik kumpul (assembly point)
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Foto
1: 0 2: 10
9
Apakah tersedia titik kumpul (assembly point) di luar gedung yang dapat dicapai oleh oleh seluruh karyawan dengan aman dan selamat
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Ada tetapi kurang memadai 3. Ada dan memadai
Foto
1: 0 2: 5 3. 10
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
SK Tim dan dokumen SOP evakuasi
1: 0 2: 5
11 Apakah pernah dilakukan pelatihan/simulasi Cukup jelas evakuasi keadaan darurat termasuk kebakaran
Ya/ Tidak
1. Tidak pernah 2. Ada dengan jadwal tidak tentu 3. Ada minimal 1 kali setahun
Foto/ video, berita acara
1: 0 2: 5 3: 10
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya, diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3. Ya, diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun
Dokumen
1: 0 2: 15 3: 20
BUKTI PENILAIAN
NILAI
10 Apakah tersedia tim evakuasi saat terjadi keadaan darurat
II.D
DEFINISI OPERASIONAL
Panic handle adalah handle pembuka pintu yang berbentuk bar yang ditekan dan didorong apabila akan membuka pintu darurat
Mekanik dan Elektrik Pembangkit Listrik Cadangan (Genset) 1 Apakah memiliki pembangkit listrik cadangan (genset)
ASPEK KESEHATAN KERJA
DEFINISI OPERASIONAL
MASUK KOMPONEN PENILAIAN
HASIL PENILAIAN
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Ada dalam bentuk kegiatan yang terbatas dan tidak terjadwal secara rutin 3. Ada dalam bentuk berbagai media dan kegiatan yang mempunyai jadwal rutin
Dokumen laporan ata foto
1: 0 2: 10 3: 15
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Ada dalam bentuk kegiatan yang terbatas dan tidak terjadwal secara rutin 3. Ada dalam bentuk berbagai media dan kegiatan yang mempunyai jadwal rutin
Dokumen laporan ata foto
1: 0 2: 10 3: 15
MCU pegawai
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Hanya salah satu 3. Pemeriksaan sebelum kerja dan berkala 4. Pemeriksaan berkala dan sebelum pensiun 5. Pemeriksaan ketiganya
Dokumen
1: 0 2: 5 3: 10 4: 15 5: 20
MCU pegawai
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Hanya untuk pegawai struktural atau pegawai lansia 3. Ya, seluruh pegawai
Dokumen
1: 0 2: 5 3: 10
Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) baik media KIE atau seminar
III.D Pencegahan Penyakit 1 Apakah sudah dilakukan pemeriksaan kesehatan pegawai meliputi pemeriksaan kesehatan sebelum kerja, pemeriksaan berkala, pemeriksaan kesehatan sebelum pensiun Apakah pemeriksaan kesehatan berkala sudah dilakukan untuk seluruh pegawai
3
Apakah sudah ada pemeriksaan kesehatan Cukup jelas berkala bagi penjamah makanan (untuk gedung yang memiliki kantin)
Ya/ Tidak
1. Belum ada 2. Sudah dilakukan bagi sebagian penjamah makanan 3. Sudah dilakukan bagi seluruh penjamah makanan Tidak dapat dinilai karena tidak memilki kantin
Dokumen
1: 0 2: 5 3: 10
4
Apakah sudah dilakukan identifikasi Penyakit Tidak Menular (PTM) kepada pegawai (skrining PTM)
Skrining PTM minimal adalah pemeriksaan gula darah, tensi dan kolesterol
Ya/ Tidak
1. Belum ada 2. Sudah dilakukan bagi sebagian pegawai 3. Sudah dilakukan bagi seluruh pegawai
Dokumen
1: 0 2: 5 3: 10
5
Apakah sudah dilaksanakan senam/ kegiatan olahraga bersama
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Belum dilaksanakan 2. Sudah dilaksanakan tetapi tidak teratur 3. Sudah dilaksanakan rutin minimal 1 minggu sekali
Foto dan jadwal senam
1: 0 2: 5 3: 10
7
Apakah ada pengukuran kebugaran jasmani pegawai
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Minimal 1 kali dalam setahun 3. Lebih dari 1 kali
Foto dan Dokumen hasil pengukuran kebugaran
1: 0 2: 10 3: 15
8
Apakah ada sarana olahraga
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Ada
Sarana olahraga yang dimiliki oleh 1 instansi
1: 0 2: 10
9
Apakah ada petugas surveilans TBC di unit Penunjukkan petugas pemantau (surveilans) batuk dibagian/unit tempat kerja kerja ?
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Ada
Dokumen
1: 0 2: 10
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Ada
Dokumen
1: 0 2: 10
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1.Tidak ada 2. Ada tetapi bergabung dengan ruang lainnya 3. Ada ruangan khusus tapi tidak bisa dikunci 4. Ada dan bisa dikunci
Foto
1: 0 2: 5 3: 8 4: 10
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Foto
1: 0 2: 10
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Foto
1: 0 2: 5
III.E Ruang ASI 1 Apakah ada ruangan khusus untuk menyusui/memerah ASI yang bisa dikunci
2 3
Apakah ruang ASI dapat menampung minimal 3 orang dengan luas minimal 3x4 m2 Apakah lokasi ruang ASI tidak bersebelahan dengan toilet
4
4
4
10
10
5
10
10
5
15
15
2
10 Apakah petugas surveilas TBC ?
4
20
III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja 1 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas edukasi kesehatan pekerja khususnya untuk penyakit menular TB, HIV baik dalam media KIE maupun seminar 2
30
10
Cukup jelas
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek ini? Jika ya, jelaskan III
20
4
Apakah ada kendala dalam hal kebijakan? Jika ada, jelaskan
Tangga dan Pintu Darurat 3 Apakah pintu darurat dilengkapi dengan panic handle
30
20
10
10
10
10
15 10 10 10
10 10 5
4
Apakah terdapat buku pencatatan penggunaan ruang ASI
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Dokumen dan foto
1: 0 2: 5
5
Apakah ada tempat cuci tangan dengan air Cukup jelas mengalir
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Hanya air di dalam wadah 3. Wastafel
Foto
1: 0 2: 5 3: 10
6
Apakah terdapat kursi dengan sandaran
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Foto
1: 0 2: 5
7
Apakah terdapat meja
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Foto
1: 0 2: 5
8
Apakah terdapat lemari pendingin yang dilengkapi dengan freezer
Freezer adalah bagian kulkas yang dapat membekukan ice gel/ice pack
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Hanya salah satu freezer atau Chiller saja 3. Terdapat kulkas dilengkapi dengan freezer
Foto
1: 0 2: 5 3: 10
9
Apakah terdapat lemari menyimpan perlengkapan memerah ASI
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya
Foto
1: 0 2: 5
10 Apakah terdapat tempat sampah tertutup
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Ada tapi tidak tertutup 3. Ada dan tertutup
Foto
1: 0 2: 5 3: 10
11 Apakah terdapat a. sabun cuci tangan b. lap/tisu
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Hanya terdapat salah satu saja: sabun cuci tangan atau lap atau tisu 3. Terdapat sabun cuci tangan dan lap/tisu
Foto
1: 0 2: 5 3: 10
12 Apakah terdapat ceklist pemeriksaan kebersihan ruangan
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak ada 2. Ada
Foto
1: 0 2: 5
13 Apakah terdapat air panas dan dingin di dalam ruangan
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Hanya air dingin 3. Air panas dan air dingin
Foto
1: 0 2: 5 3: 10
BUKTI PENILAIAN
NILAI
Foto
1. 0 2. 5 1. 0 2. 5 1. 0 2. 5 1. 0 2. 5 1. 0 2. 5 1. 0 2. 5
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek ini? Jika ya, jelaskan V
ASPEK LINGKUNGAN KERJA
Tempat sampah dan kantin 2 Apakah terdapat tempat sampah dan Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS) terpilah organik non organik 4 Apakah sudah dilakukan program reduce, reuse, recycle 5 Apakah tersedia Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS) yang tertutup 6 Apakah TPS dibersihkan setiap hari 7
DEFINISI OPERASIONAL
MASUK KOMPONEN PENILAIAN
Cukup jelas
Ya/ Tidak
Cukup jelas
Ya/ Tidak
Cukup jelas
Ya/ Tidak
Cukup jelas
Ya/ Tidak
Apakah memiliki kantin sendiri di lingkungan kerja Cukup jelas
Ya/ Tidak
HASIL PENILAIAN
1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki kantin sendiri
Dokumen Foto Dokumen jadwal pembersihan Foto
a
Jika ya, apakah kantin sudah terstikerisasi Cukup jelas dari dinas kesehatan
Ya/ Tidak
Foto
b
Apakah sudah dilakukan penyuluhan terkait Cukup jelas pangan sehat kepada pegawai
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki kantin sendiri
Foto
1. 0 2. 5
c
Apakah sudah dilakukan pembinaan dan penyuluhan terkait pangan sehat kepada pihak penyedia makanan di lingkungan kerja
Pembinaan yang dilakukan minimal dalam waktu 2 tahun terakhir
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki kantin sendiri
Foto dan dokumen
1. 0 2. 5
d
Apakah terdapat APAR
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki kantin sendiri
Foto
1. 0 2. 5
e
Apakah terdapat sistem ventilasi
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki kantin sendiri
Foto
1. 0 2. 5
f
Apakah terdapat tempat sampah tertutup
Cukup jelas
Ya/ Tidak
1. Tidak 2. Ada tetapi terbuka 3. Ada dan tertutup
Foto
1. 0 2. 2 3. 5
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek ini? Jika ya, jelaskan MASUK KOMPONEN PENILAIAN Ya/ Tidak
HASIL PENILAIAN
Ya/ Tidak
Dokumen
Ya/ Tidak
Dokumen
Ya/ Tidak
Dokumen
Cukup jelas
Ya/ Tidak
Dokumen
Cukup jelas
Ya/ Tidak
Foto
Cukup jelas
Ya/ Tidak
Cukup jelas
Ya/ Tidak
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL 1
DEFINISI OPERASIONAL
Apakah jam kerja telah ditentukan 8 jam perhari
Apakah ada pemberiaan penghargaan bagi karyawan/pekerja yang berprestasi Apakah ada pembagian tugas dan tanggung 3 jawab yang jelas bagi pekerja Apakah ada pembinaan mental spiritual bagi 4 karyawan/pekerja Sarana ibadah (mushalla) Apakah terdapat sarana ibadah (mushalla) 2
1
Apakah ruangan berventilasi?
2
Apakah tempat wudhu bersih dan tidak licin?
3
Apakah peralatan shalat bersih?
Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas
Dokumen
Mengetahui
TTD
TTD
Nama Jelas
Nama Jelas Pimpinan
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak ada mushalla
1. 0 2. 5
Foto
1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak ada mushalla
1. 0 2. 5
apabila nilai berkisar antara 81%-100% dari total nilai keseluruhan.
Baik
apabila nilai berkisar antara 61% - 80% dari total nilai keseluruhan apabila nilai berkisar antara 41% - 60% dari total nilai keseluruhan
Kurang
apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan
Kebijakan Penataan pelistrikan yang aman dan proteksi kebakaran pengadaan kursi yang ergonomis ( semua seksi tidak memenuhi syarat, kecuali Subbag TU) pemeriksaan kesehatan berkala (MCU) melalui kerjasama dengan pihak ketiga pengadaan kantin sehat TPS Pengendalian vektor
1. 0 2. 5 1. 0 2. 5 1. 0 2. 5 1. 0 2. 5
Foto
Cukup
SARAN 1
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1. 0 2. 5 1. 0 2. 5
Kriteria Hasil Penilaian
Sangat Baik
1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2.
5 5
10 5
10
10 5
10
5 5 5 5 5
5
5
5
5
5
5
NILAI
1. Tidak 2. Ya 1. Tidak 2. Ya Tidak dapat dinilai karena tidak ada mushalla
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek ini? Jika ya, jelaskan Pengelola Gedung
BUKTI PENILAIAN
5
10
5 5 5 5
5
5
5
5 640
Pengelola Gedung
Mengetahui
TTD
TTD
Nama Jelas
Nama Jelas Pimpinan
Kriteria Hasil Penilaian Sangat Baik Baik Cukup Kurang
apabila nilai berkisar antara 81%-100% dari total nilai keseluruhan. apabila nilai berkisar antara 61% - 80% dari total nilai keseluruhan apabila nilai berkisar antara 41% - 60% dari total nilai keseluruhan apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan
NO.
ASPEK YANG DINILAI
1 KESELAMATAN KERJA
I. APAR
KOMPONEN PENILAIAN 1 2 4 5 6 7 8 9 3 6
II. PINTU DARURAT
7 8
III. PROTEKSI KEBAKARAN
2 KESEHATAN KERJA I. PENANGANAN PENYAKIT II. PENCEGAHAN PENYAKIT
1 2 3 4 5 6
1 2 3 6 1 2
III. ERGONOMI 3 4 3 LINGKUNGAN KERJA I. PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
1
I. PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
5 6 1 2
II. TOILET
3
III. TEMPAT SAMPAH
1 3
IV. PENGENDALIAN VEKTOR
1 1
V. KIE
a b c d f
KOMPONEN PENILAIAN
PROMKES Ya Tidak
Apakah tersedia APAR di setiap ruangan Apakah tersedia APAR dengan jenis multipurpose minimal 1 di setiap gedung Apakah penempatan APAR mudah terlihat Apakah penempatan APAR mudah dijangkau atau diambil Apakah penempatan APAR tidak terhalang oleh benda lain Apakah penempatan APAR diberi tanda yang jelas
tdk tdk tdk tdk tdk tdk
Apakah tersedia petunjuk cara penggunaan APAR yang terpasang disetiap APAR
tdk tdk
Apakah dilakukan pemeriksaan berkala terhadap kondisi APAR dan dicatat Apakah pintu darurat dilengkapi dengan panic handle Apakah semua pintu darurat menuju keluar dapat terbuka penuh dan bebas tanpa adanya halangan
Ya Ya
Apakah semua pintu darurat ditandai dengan tanda emergency exit dan simbol yang menjelaskan bagaimana cara membuka pintu bila dalam keadaan darurat
tdk
Apakah dipasang tanda penunjuk arah jalur keluar yang mudah terlihat dan menuju ke titik kumpul (assembly point)
tdk
Apakah terdapat sistem alarm pada gedung Apakah gedung dilengkapi dengan water sprinkler Apakah gedung dilengkapi dengan smoke detector Apakah gedung dilengkapi dengan heat detector Apakah dilakukan pemeliharaan dan diuji secara berkala terhadap sistem alarm Apakah dilakukan pemeliharaan dan diuji secara berkala terhadap sistem proteksi kebakaran
tdk tdk tdk tdk tdk tdk
Apakah terdapat fasilitas P3K (kotak dan isi) di semua unit kerja Apakah dilakukan pengecekan dan pencatatan terhadap fasilitas P3K Apakah ada petugas yang mampu melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan/ penyakit Apakah sudah dilaksanakan peregangan di waktu kerja Apakah ruangan yang telah memenuhi syarat luas area kerja per orang? (luas area kerja per orang minimal 2,2 m2 dengan ketinggian ruangan minimal 4.5 m)
tdk tdk tdk tdk Ya
Berapa persen kursi kerja yang dapat disesuaikan ketinggiannya? 8 buah Peletakkan dokumen tidak menghalangi meja kerja? Apakah ruang bawah meja yang memenuhi syarat? (ruang dibawah meja tidak menganggu atau ada ruang cukup untuk kaki) Apakah dilakukan pemantauan kualitas udara ruang kerja lingkungan kerja perkantoran a. Pencahayaan b. Suhu
tdk tdk
222.6667 24.3
Apakah terdapat mekanisme yang mengatur aliran udara masuk dan udara keluar Apakah terdapat "program pemeliharaan" sistem tata udara ruang kerja Apakah toilet terpisah antara laki-laki dan perempuan? Wastafel dengan air mengalir
ya ya Ya Ya
Sabun cuci tangan Tisu/lap/pengering tangan Tempat sampah tertutup di setiap bilik Sistem ventilasi Saluran pembuangan air limbah yang tertutup, lancar dan tidak bocor
Ya tdk Ya Ya tdk tdk
Apakah terdapat program pemeliharaan toilet Apakah tersedia tempat sampah tertutup di setiap ruang kerja 1. BersihApakah tempat sampah dibersihkan atau dikosongkan setiap hari Apakah sudah dilakukan pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit di lingkungan kerja Apakah tersedia media KIE tentang keselamatan kerja kesehatan kerja (PTM dan PM) ergonomi kesehatan lingkungan kerja PHBS tempat kerja
tdk ya tdk tdk tdk ya Ya ya
CHECKLIST PEMERIKSAAN K3 PERKANTORAN TAHUN 2023 KGM Ya
Tidak
ya ya
KESLING Ya Tidak
P2M Ya
ya ya
ya ya
Tidak
P2TM Ya Tidak
SURVIM Ya Tidak
ya ya
ya Ya
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
Ya
ya
ya
ya
Ya
ya
ya
ya
ya
Ya
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk tdk tdk
tdk tdk
tdk ya
tdk ya
tdk
Ya tdk
tdk
ya
ya
74%
1 buah
tidak satupun
ya
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
25.1
Ya
tdk
tdk
117.33
116.6667 26.9
ya
Ya
tidak satupun
1 kursi
119.6667 25.4
Ya
191.3333 24.1
128.6667 25.1
Ya Ya Ya
tdk tdk tdk
Ya Ya Ya
ya Ya Ya
Ya Ya ya
Ya
ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya Ya
Ya
Ya Ya
ya ya ya ya
Ya
ya
tdk
tdk Ya Ya
tdk tdk
tdk Ya saluran terbuka
ya
Ya
tdk
tdk
tdk
tidak diisi
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
Ya
ya tdk
Ya tdk tdk
tdk ya ya tdk tdk
Ya tdk
Ya
ya
Ya
Ya
tdk
tdk
tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
UN 2023 SDMK Ya Tidak
ALKES Ya Tidak
FARMASI Ya Tidak
PRIMER Ya Tidak
RUJUKAN Ya Tidak
ya ya
ya ya
ya ya
ya ya
ya ya
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk tdk tdk
ya tdk ya
ya
ya
tdk
ya ya
tdk ya tdk
ya
tdk
1 kursi
ya
tdak ada
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
132.6667
151.6667 28.82
190 26
25.4
1 buah
tdk
tdk ada
84.66667 24.2
ada tp kosong tdk tdk tdk
5 buah
129.6667 25.9
ya ya ya
Ya Ya ya
ya ya ya
ya
ya ya ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya ya ya ya
ya
ya
ya ya ya ya
ya
ya
ya
tdk tdk
tdk ya ya
ya ya saluran terbuka ya, tp ceklist tdak diisi
tdk
ya
tdk ya
tdk tdk tdk
ya
tdk
tdk tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
ya
ya
ya
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk ya tdk
KESTRAD Ya Tidak
PPA Ya
ya ya
ya ya
Tidak
Keuangan ya Tidak ya ya
TU Ya
Tidak
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk
tdk tdk tdk
tdk tdk tdk
tdk tdk tdk
tdk tdk tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk tdk tdk
tdk tdk tdk
tdk tdk tdk
tdk tdk tdk
ya tdk
ya
Ya
ya
1 buah
8 kursi
8 kursi
ya
ya ya tdk tdk tdk tdk
ya 8 buah (Semua kursi)
8 buah
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
70.33333 24.8
KEPEGAWAIAN Ya Tidak
95.33333 24
150 24.3
132.3333 25.1
132.3333 25.1
ya ya ya
Ya Ya Ya
ya ya ya
Ya Ya ya
Ya Ya ya
ya, tp airnya keruh
Ya
ya
ya
ya
ya
Ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
tdk ya ya tdk tertutup
tdk tdk
tdk Ya Ya
ya ya
Ya
ya
tdk
tdk
tdk tdk
tdk ya
tdk ya ya
tdk
tdk
tdk
tdk
ya ya
ya ya
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN I 1 2 3 4a. 4b. 4c. 4d. 4e.
KEBIJAKAN Apakah sudah ada kebijakan tertulis tentang K3 di tempat kerja (jika terdapat 2 pilihan, maka klik pilihan lambang bilangan tertinggi) jawab K3 di tempat kerja Apakahdengan sudah ada pelaksana/ penanggung Apakah sudah ada dokumen yang menjelaskan tentang tata kelola K3 di tempat kerja Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang keamanan Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang insiden kecelakaan Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang insiden kedaruratan medis Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang kerusakan sarana/prasarana? Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang insiden kondisi tidak aman Apakah ada kendala dalam hal kebijakan? Jika ada, jelaskan
II ASPEK KESELAMATAN KERJA II.D Mekanik dan Elektrik Pembangkit Listrik Cadangan (Genset) 1 Apakah memiliki pembangkit listrik cadangan (genset) Apakah ada kendala dalam implementasi aspek ini? Jika ya, jelaskan III ASPEK KESEHATAN KERJA III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja 1 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan edukasi kesehatan pekerja khususnya untuk penyakit menular TB, HIV baik dalam media KIE maupun seminar 2
Apakah ada kegiatan sosialisasi dan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) baik media KIE atau seminar III.D Pencegahan Penyakit 1 Apakah sudah dilakukan pemeriksaan kesehatan pegawai meliputi pemeriksaan kesehatan sebelum kerja, pemeriksaan berkala, pemeriksaan kesehatan sebelum pensiun 2
Apakah pemeriksaan kesehatan berkala sudah dilakukan untuk seluruh pegawai
3
Apakah sudah ada pemeriksaan kesehatan berkala bagi penjamah makanan (untuk gedung yang memiliki kantin)
4
Apakah sudah dilakukan identifikasi Penyakit Tidak Menular (PTM) kepada pegawai (skrining PTM) Apakah sudah dilaksanakan senam/ kegiatan olahraga bersama Apakah ada pengukuran kebugaran jasmani pegawai Apakah ada sarana olahraga Apakah ada petugas surveilans TBC di unit kerja ?
5 7 8 9
10 Apakah petugas surveilas TBC ? III.E Ruang ASI 1 Apakah ada ruangan khusus untuk menyusui/memerah ASI yang bisa dikunci 2
Apakah ruang ASI dapat menampung minimal 3 orang dengan luas minimal 3x4 m2
3
Apakah lokasi ruang ASI tidak bersebelahan dengan toilet
4 5 6
Apakah terdapat buku pencatatan penggunaan ruang ASI Apakah ada tempat cuci tangan dengan air mengalir Apakah terdapat kursi dengan sandaran
7 8 9 10 11
Apakah terdapat meja Apakah terdapat lemari pendingin yang dilengkapi dengan freezer Apakah terdapat lemari menyimpan perlengkapan memerah ASI Apakah terdapat tempat sampah tertutup Apakah terdapat a. sabun cuci tangan b. lap/tisu
12 Apakah terdapat ceklist pemeriksaan kebersihan ruangan 13 Apakah terdapat air panas dan dingin di dalam ruangan Apakah ada kendala dalam implementasi aspek ini? Jika ya, jelaskan V ASPEK LINGKUNGAN KERJA Tempat sampah dan kantin 2 Apakah terdapat tempat sampah dan Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS) terpilah organik 4 organik Apakah non sudah dilakukan program reduce, reuse, recycle 5 Apakah tersedia Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS) yang tertutup 6 Apakah TPS dibersihkan setiap hari 7 Apakah memiliki kantin sendiri di lingkungan kerja a Jika ya, apakah kantin sudah terstikerisasi dari dinas kesehatan b Apakah sudah dilakukan penyuluhan terkait pangan sehat kepada pegawai c Apakah sudah dilakukan pembinaan dan penyuluhan terkait pangan sehat kepada pihak penyedia makanan di lingkungan kerja d Apakah terdapat APAR e Apakah terdapat sistem ventilasi f Apakah terdapat tempat sampah tertutup Apakah ada kendala dalam implementasi aspek ini? Jika ya, jelaskan VI. ASPEK PSIKOSOSIAL 1 Apakah jam kerja telah ditentukan 8 jam perhari 2 Apakah ada pemberiaan penghargaan bagi karyawan/pekerja yang berprestasi 3 Apakah ada pembagian tugas dan tanggung jawab yang jelas bagi pekerja 4 Apakah ada pembinaan mental spiritual bagi karyawan/pekerja Sarana ibadah (mushalla) Apakah terdapat sarana ibadah (mushalla) 1 Apakah ruangan berventilasi? 2 Apakah tempat wudhu bersih dan tidak licin? 3 Apakah peralatan shalat bersih? Apakah ada kendala dalam implementasi aspek ini? Jika ya, jelaskan
SARAN 1
Kebijakan Penataan pelistrikan yang aman dan proteksi kebakaran pengadaan kursi yang ergonomis ( semua seksi tidak memenuhi syarat, kecuali Subbag TU)
pemeriksaan kesehatan berkala (MCU) melalui kerjasama dengan pihak ketiga pengadaan kantin sehat TPS Pengendalian vektor
Pengelola Gedung
TTD Nama Jelas
Kriteria Hasil Penilaian Sangat Baik Baik Cukup Kurang
KUESIONER KESEHATAN KERJA DI TEMPAT KERJA DALAM RANGKA K3 PERKANTORAN A. BIODATA 1. Nama : ............................................................................. 2. Umur : .................................. tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Seksi/Subbag : Seksi ......................... Bidang ............................... 5. Data fisik (max 1 bulan terakhir) a. Tinggi badan : ........................ Cm b. Berat badan : ........................ Kg c. Tensi : ........................ Mm/Hg d. Nadi : ........................ X/menit B. DATA PEKERJAAN KANTOR 1. Sebagai apakah jenis pekerjaan di kantor? a. Administrasi 2. Sudah berapa lama bekerja di Dinkes Prov? a. < 10 tahun 3. Berapa kali rata-rata dalam satu bulan dinas luar kota? a. < 2 kali 4. Apakah ditempat kerja penerangan sudah cukup? a. Ya 5. Berapa lama durasi Anda bekerja dalam 1 hari? a. ≤ 8 jam 6. Apakah pekerjaan Anda terkadang melakukan angkat angkut barang? a. Ya b. Tidak Jika jawaban pertanyaan no.6 adalah Ya : 7. Berapa berat beban yang Anda angkat atau angkut? a. ≤ 20 kg b. > 20 kg 8. Bagaimana Anda mengangkat dan mengangkut barang tersebut? a. Dengan alat bantu b. Tanpa alat bantu angkat angkut
b. Programmer b. > 10 tahun b. > 2 kali b. Tidak b. > 8 jam
C. POLA AKTIVITAS FISIK 1. Berapa jam posisi duduk Anda selama bekerja di kantor dalam sehari? a. < 3 jam b. > 4 jam 2. Apakah selalu melakukan peregangan di kantor? a. Ya b. Tidak pernah 3. Apakah selalu melakukan olahraga/latihan fisik min 2 kali seminggu? a. Ya b. Tidak 4. Apakah selalu melakukan peregangan sebelum melakukan pekerjaan? a. Ya b. Tidak 5. Apakah selama melakukan perjalanan jauh dengan kendaraan selalu melakukan peregangan? a. Ya b. Tidak 6. Apakah Anda selalu mengikuti pengukuran kebugaran jasmani selama 6 bulan sekali? a. Ya b. Tidak 7. Apakah Anda selalu mengikuti pemeriksaan kesehatan berkala satu tahun sekali? a. Ya b. Tidak D. POLA GIZI 1. Bagaimana pola mengonsumsi sayur dan buah? a. Setiap hari b. 3 hari sekali c. > 4 hari sekali 2. Bagaimana pola mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi garam (asin)? a. Setiap hari b. 3 hari sekali c. > 4 hari sekali 3. Bagaimana pola mengonsumsi makanan yang berbahan kacang-kacangan (tahu, tempe, dll)? a. Setiap hari b. 3 hari sekali c. > 4 hari sekali 4. Bagaimana pola mengonsumsi makanan berbahan daging murni? a. Setiap hari b. 3 hari sekali c. > 4 hari sekali 5. Bagaimana pola mengonsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh (daging berlemak, kulit ayam, bebek, dll)? a. Setiap hari b. 3 hari sekali c. > 4 hari sekali E. POLA ISTIRAHAT 1. Apakah selalu memanfaatkan jam istirahat kantor untuk istirahat? a. Ya b. Tidak
2.
Rata-rata lama jam tidur malam setiap hari? a. < 8 jam b. > 8 jam
F. KELUHAN SAAT INI 1. Apakah ada nyeri/kesemutan/rasa baal pada jari-jari tangan? a. Ya b. Tidak 2. Apakah ada nyeri/kesemutan/rasa baal pada anggota gerak bagian bawah (kaki)? a. Ya b. Tidak 3. Apakah ada nyeri/kesemutan/rasa baal pada anggota gerak bagian atas (tangan)? a. Ya b. Tidak 4. Apakah ada nyeri/kesemutan/rasa baal pada punggung? a. Ya b. Tidak 5. Apakah ada nyeri/kesemutan/rasa baal pada pantat (bokong)? a. Ya b. Tidak 6. Apakah ada nyeri/kesemutan/rasa baal padaleher atau tengkuk? a. Ya b. Tidak 7. Apakah ada nyeri/kesemutan/rasa baal pada perut? a. Ya b. Tidak 8. Apakah ada nyeri/kesemutan/rasa baal pada daerah kepala? a. Ya b. Tidak
