Kajian Tindakan Anestesi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS BULULAWANG Jl. Stasiun No. 11-13 Bululawang Telp: (0341) 833021 Email : [email protected] MALANG – 65171



KAJIAN TINDAKAN ANESTESI & PEMBEDAHAN Nama Tgl Lahir Alamat Tgl & jam



: : : Kajian Pra pembedahan 1. Alasan kenapa perlu pembedahan?



2. KIE Resiko: Manfaat: Komplikasi tindakan: Alternatif LAPORAN OPERASI



No. RM Pekerjaan Status No. BPJS



: : : Umum/ BPJS :



Anestesi Tekhnik/ cara pemberian anestesi a. Jenis anestesi: lidokain/ pehakain/…………. b. Dosis: …….cc c. Teknik/ cara pemberian: - Injeksi local - Topical - Dll ……………. 2. Monitoring status fisiologis a. Keluhan: t.a.a b. Vital sign Td: RR: N: S: PASCA PEMBEDAHAN Keluhan: TD: N: RR: S: KIE: 1.



Nama/ TTD petugas pelaksana



Evaluasi ketepatan prosedur pembedahan Evaluasi 1. Benar Lokasi 2. Benar Pasien 3. Benar prosedur



keterangan



ya Tidak



Mengetahui, Petugas Yang mengevaluasi



………………………………………….



PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS BULULAWANG Jl. Stasiun No. 11-13 Bululawang Telp: (0341) 833021 Email : [email protected] MALANG – 65171