Kartu Ibu [PDF]

Citation preview

IKATAN BIDAN INDONESIA BPM : Bidan: Noorbainah, AM.Keb SIPB Nomor: 503/274/SIPB/VIII.09/Dinkes



Jl. Kelayan B Tengah Gg. Melati No. 14 RT. 012 RW. 002 Telp: 0511-7232789, 085248313188 Kel. Kelayan Tengah Kec. Banjarmasin Selatan KodePos: 70242 Banjarmasin.



KARTU IBU BPM Kelurahan Kab/ Kota



: : :



No. Indeks/ Kode Tgl.Pendaftaran Pertama Nama Pemeriksa



IDENTITAS IBU



IDENTITAS SUAMI



Nama : Umur : …………. Tahun Agama : Alamat : Telpon : Kelurahan : Pekerjaan : Pendidikan : Buku KIA : Punya/ Belum, diberi tanggal:……………………….



: : :



RIWAYAT PERKAWINAN



Kawin Ke



Lama Kawin



Cerai



Sebab Pisah Meninggal



Sebab Meninggal



RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN KB HAMIL KOMP LIKASI



KOMPLIKASI PERSALINAN



TEMPAT PERSALINAN



PENOLONG



KEADAAN ANAK SEKARANG



KEADAAN BBL



Mati



Hidup



Mati



Sakit



Sehat



Berat



P/L



Lain-lain



Bidan



Dokter



Infus



HPP



Infeksi



P.Lama



Lain-lain



Rumah



BPM



Pusk



RS



SC



Aiat



SU



Normal



IUFD



AIPS



Aburtus



HT



APB



K e



PERSALINAN



K B



1 2 3 4 5 6 7



RIWAYAT KEHAMILAN, SEKARANG G: Haid : Teratur/ Tidak HPHT ………….. HPL …………….. KELUHAN UTAM PASIEN BB sebelum hamil : ……… Kg Mual/ Muntah : Tidak/ Kadang-kadang/ Terus-menerus Pusing : Tidak/ Kadang-kadang/ Terus-menerus Nyeri Perut : Ada/ Tidak Gerak Janin : Aktif/ Jarang/ Tidak ada HASIL SKOR KSPR : RST/ RT/ RR Oedema : Tidak ada/ ada ( Tibia/ Umuma ) DETEKSI OLEH TENAGA KESEHATAN : +/Nafsu Makan : Baik/ Menurun DETEKSI OLEH MASYARAKAT : +/Pendarahan : Tidak ada/ ada ( sejak ……………….. ) RUJUK KE : Penyakit yang diderita bumil : Paru/ DM/ Epilepsi/ Hati/ Psikosis/ Ginjal/ Malaria/ Jantung/ Hipertensi/ Asthma/ Diare lama/ PMS Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi/ DM/ Paru/ Jantung/ Psikosis/ gameli



Kebiasaan ibu : Merokok/ Minuman Keras/ Narkotika/ Minum Jamu/ Pijat Perut Status TT : Perhatian !! Adakah Faktor Resiko HIV AIDS :: Ada/ Tidak, ( Jika Ada : Tranfusi/ Pengguna Narkoba Suntik/ Multi Partner Sex/ Tatto-Tindik



A S I