Kartu Pemeriksaan Oksigen [PDF]

Citation preview

KARTU PEMERIKSAAN OKSIGEN NO. /OKSIGEN /TH. Lokasi/ No



: ………………………………………………..



Kode/batch Number



: ………………………………………………..



Tanggal pengisian



: ………………………………………………..



Waktu berlaku



: ………………………………………………..



NO



BULAN



TANGGAL



1 1



JANUARI



2



FEBRUARI



3



MARET



4



APRIL



5



MEI



6



JUNI



2



KONDISI 3



PARAF 4



5



4



5



PENGISIAN:√=YA ;X=TIDAK KETERANGAN : 1.Apakah OKSIGEN masih terpasang dengan baik? 2.Apakah Selang OKSIGEN dalam kondisi baik? 3.Apakah Regulator OKSIGEN dalam kondisi baik? 4.Apakah OKSIGEN masih berfungsi dengan baik? 5.Apakah tabung air OKSIGEN dalam kondisi baik?



KARTU PEMERIKSAAN OKSIGEN NO. /OKSIGEN /TH. Lokasi/ No



: ………………………………………………..



Kode/batch Number



: ………………………………………………..



Tanggal pengisian



: ………………………………………………..



Waktu berlaku



: ………………………………………………..



NO



TANGGAL



BULAN 1



1



JULI



2



AGUSTUS



3



SEPTEMBER



4



OKTOBER



5



NOVEMBER



6



DESEMBER



PENGISIAN:√=YA ;X=TIDAK KETERANGAN : 1.Apakah OKSIGEN masih terpasang dengan baik? 2.Apakah Selang OKSIGEN dalam kondisi baik? 3.Apakah Regulator OKSIGEN dalam kondisi baik? 4.Apakah OKSIGEN masih berfungsi dengan baik? 5.Apakah tabung air OKSIGEN dalam kondisi baik?



2



KONDISI 3



PARAF