Kartu Skrining Kesehatan Terintegrasi [PDF]

Citation preview

KARTU SKRINING KESEHATAN TERINTEGRASI FR PTM, KESEHATAN INDERA, KESEHATAN JIWA DAN DETEKSI KANKER



DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Tanggal & Tempat Pemeriksaan



:.....................................



Tanggal & Tempat Pemeriksaan



:.....................................



NIK



:.....................................



NIK



:.....................................



Nama Pasien



:.....................................



Nama Pasien



:.....................................



Tanggal Lahir /Jenis Kelamin



: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L/P)



Tanggal Lahir /Jenis Kelamin



: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L/P)



Alamat



:.....................................



Alamat



:.....................................



No.Telepon/HP



:.....................................



No.Telepon/HP



:.....................................



Pendidikan Terakhir



: 1.Tidak Sekolah 3.SLTA 2.SD/SLTP 4.Diploma



Pendidikan Terakhir



: 1.Tidak Sekolah 3.SLTA 2.SD/SLTP 4.Diploma



Pekerjaan



:.....................................



Pekerjaan



:.....................................



Status Perkawinan



: 1. Kawin 2.Belum Kawin



3. . . . . . . . . . . . . .



Status Perkawinan



: 1. Kawin 2.Belum Kawin



3. . . . . . . . . . . . . .



Golongan Darah



: 1. A



3. AB



Golongan Darah



: 1. A



3. AB



Riwayat Pada Keluarga



: 1. Diabetes 2. Hipertensi 3. Asma



4. Jantung 5. Stroke 6. Kanker



7. Kolesterol



Riwayat Pada Keluarga



: 1. Diabetes 2. Hipertensi 3. Asma



4. Jantung 5. Stroke 6. Kanker



7. Kolesterol



Riawayat Pada Diri Sendiri



: 1. Diabetes 2. Hipertensi 3. Asma



4. Jantung 5. Stroke 6. Kanker



7. Kolesterol



Riawayat Pada Diri Sendiri



: 1. Diabetes 2. Hipertensi 3. Asma



4. Jantung 5. Stroke 6. Kanker



7. Kolesterol



Terpapar Asap Rokok



: 1. Ya



2.Tidak



Terpapar Asap Rokok



: 1. Ya



2.Tidak



Aktivitas Fisik < 150 Menit/Minggu



: 1. Ya



2.Tidak



Aktivitas Fisik < 150 Menit/Minggu



: 1. Ya



2.Tidak



Konsumsi Sayur & Buah ≤5 Porsi/Hari



: 1. Ya



2.Tidak



Konsumsi Sayur & Buah ≤5 Porsi/Hari



: 1. Ya



2.Tidak



Konsumsi Gula >4 Sendok Makan / Hari



: 1. Ya



2.Tidak



Konsumsi Gula >4 Sendok Makan / Hari



: 1. Ya



2.Tidak



Konsumsi Garam >1 Sendok Teh/ Hari



: 1. Ya



2.Tidak



Konsumsi Garam >1 Sendok Teh/ Hari



: 1. Ya



2.Tidak



Konsumsi Lemak >5 Sendok Makan / Hari



: 1. Ya



2.Tidak



Konsumsi Lemak >5 Sendok Makan / Hari



: 1. Ya



2.Tidak



Konsumsi Alkohol



: 1. Ya



2.Tidak



Konsumsi Alkohol



: 1. Ya



2.Tidak



Berat Badan/Tinggi Badan



: . . . . . . . Kg . . . . . . .cm



Berat Badan/Tinggi Badan



: . . . . . . . Kg . . . . . . .cm



Lingkar Perut



: . . . . . . . . . . . . . . . . cm



Lingkar Perut



: . . . . . . . . . . . . . . . . cm



Tekanan Darah



: . . . . . . . . . . . . . . . . mmHg (