Kasus Anemia [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT ANEMIA Diajukan untuk memenuhi tugas prastase Keperawatan Medikal Bedah 1



Dosen Pembimbing : Popy Siti Aisyah, S.Kep.,Ners.,M.Kep



Oleh : MEISA SRI RAHAYU 402019022



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG 2019-2020



A. Definisi Anemia adalah keadaan rendahnya jumlah sel darah merah dan kadar hemoglobin (Hb) atau hematokrit (Ht) dibawah normal. Anemia menunjukkan suatu status penyakit atau perubahan fungsi tubuh (Smeltzer, 2001). Anemia merupakan keadaan dimana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. Secara laboratoris, anemia dijabarkan sebagai penurunan kadar hemoglobin serta hitung eritrosit dan hematokrit di bawah normal (Handayani & Andi, 2008).



Batasan umum seseorang dikatakan anemia dapat menggunakan kriteria WHO pada tahun 1968, dengan kriteria sebagai berikut (Handayani & Andi, 2008): •



Laki-laki dewasa



Hb < 13 gr/dl



•



Perempuan dewasa tidak hamil



Hb < 12 gr/dl



•



Perempuan dewasa hamil



Hb < 11 gr/dl



•



Anak usia 6-14 tahun



Hb < 12 gr/dl



•



Anak usia 6 bulan – 6 tahun



Hb < 11 gr/dl



Untuk kriteria anemia di klinik, rumah sakit, atau praktik klinik pada umumnya dinyatakan anemia bila terdapat nilai sebagai berikut (Handayani & Andi, 2008): •



Hb < 10 gr/dl



•



Hematokrit < 30%



•



Eritrosit < 2,8 juta/mm2



Derajat anemia ditentukan oleh kadar Hb. Klasifikasi derajat anemia yang umum dipakai adalah (Handayani & Andi, 2008): •



Ringan sekali



Hb 10 gr/dl – 13 gr/dl



•



Ringan



Hb 8 gr/dl – 9,9 gr/dl



•



Sedang



Hb 6 gr/dl – 7,9 dr/dl



•



Berat



Hb < 6 gr/dl



B. Klasifikasi Menurut Baughman (2000), klasifikasi anemia adalah: 1. Anemia Aplastik Anemia aplastik (hipoproliferatif) disebabkan oleh penurunan pada prekusor sel-sel sumsum tulang dan penggantian sumsum dengan lemak. Anemia ini dapat disebabkan oleh kongenital atau didapat, idiopati akibat dari infeksi tertentu, obat-obatan dan zat kimia, serta kerusakan akibat radiasi. Penyembuhan sempurna dan cepat mungkin dapat diantisipasi jika pemajanan pada pasien dihentikan secara dini. Jika pemajanan tetap berlangsung setelah terjadi tanda-tanda hipoplasi, depresi sumsum tulang hampir dapat berkembang menjadi gagal sumsum tulang dan irreversible. 2. Anemia Defisiensi Besi Anemia defisiensi besi adalah kondisi dimana kandungan besi dalam tubuh menurun dibawah kadar normal. Zat besi yang tidak adekuat menyebabkan berkurangnya sintesis Hb sehingga menghambat proses pematangan eritrosit. Ini merupakan tipe anemia yang paling umum. Anemia ini dapat ditemukan pada pria dan wanita pasca menopause karena perdarahan (misal, ulkus, gastritis, tumor gastrointestinal), malabsopsi atau diit sangat tinggi serat



(mencegah



absorpsi



besi).



Alkoholisme



kronis



juga



dapat



menyebabkan masukan besi yang tidak adekuat dan kehilangan besi melalui darah dari saluran gastrointestinal. 3. Anemia Megaloblastik (Defisiensi Vitamin B12 dan Defisiensi Asam Folat) Anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat memperlihatkan perubahan-perubahan sumsum tulang dan darah perifer yang identik. Defisiensi vitamin B12 sangat jarang terjadi tetapi dapat terjadi akibat ketidakadekuatan masukan pada vegetarian yang ketat, kegagalan absorpsi saluran gantrointestinal, penyakit yang melibatkan ilium



atau pankreas yang dapat merusak absorpsi vitamin B12. Tanpa pengobatan pasien akan meninggal setelah beberapa tahun, biasanya akibat gagal jantung kongesti sekunder akibat dari anemia. Sedangkan defisiensi asam folat terjadi karena asupan makanan yang kurang gizi asam folat, terutama dapat ditemukan pada orang tua, individu yang jarang makan sayuran dan buah, alkoholisme, anoreksia nervosa, pasien hemodialisis. 4. Anemia Sel Sabit Anemia sel sabit adalah anemia hemolitik berat yang diakibatkan oleh defek molekul Hb dan berkenaan dengan serangan nyeri. Anemia ini ditemukan terutama pada orang Mediterania dan populasi di Afrika, serta terutama pada orang-orang kulit hitam. Anemia sel sabit merupaka gangguan resesif otosom yang disebabkan oleh pewarisan dua salinan gen hemoglobin defektis, satu buah dari masing-masing orang tua. Hemoglobin yang cacat itu disebut hemoglobin S (HbS), menjadi kaku dan membentuk konfigurasi seperti sabit apabila terpajan oksigen berkadar rendah. 5. Anemia Hemolitik Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh proses hemolysis, yaitu pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya. Anemia hemolitik adalah jenis yang tidak sering dijumpai, tetapi bila dijumpai memerlukan pendekatan diagnostik yang tepat. Anemia hemolitik dapat disebabkan oleh anemia sel sabit, malaria, penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, dan reaksi transfuse.



C. Etiologi Menurut Price & Wilson (2005) penyebab anemia dapat dikelompokan sebagai berikut: 1.



Gangguan produksi eritrosit yang dapat terjadi karena: a. Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemi difisiensi Fe, Thalasemia, dan anemi infeksi kronik.



b. Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrien yang dapat menimbulkan anemi pernisiosa dan anemi asam folat. c. Fungsi sel induk (stem sel) terganggu , sehingga dapat menimbulkan anemia aplastik dan leukemia. d. Infiltrasi sumsum tulang, misalnya karena karsinoma. 2. Kehilangan darah a. Akut karena perdarahan atau trauma atau kecelakaan yang terjadi secara mendadak. b. Kronis karena perdarahan pada saluran cerna atau menorhagia. 3. Meningkatnya pemecahan eritrosit (hemolisis) Hemolisis dapat terjadi karena: a. Faktor bawaan, misalnya, kekurangan enzim G6PD (untuk mencegah kerusakan eritrosit. b. Faktor yang didapat, yaitu adanya bahan yang dapat merusak eritrosit misalnya, ureum pada darah karena gangguan ginjal atau penggunaan obat acetosal. 4. Bahan baku untuk pembentukan eritrosit tidak ada Bahan baku yang dimaksud adalah protein , asam folat, vitamin B12, dan mineral Fe. Sebagian besar anemia anak disebabkan oleh kekurangan satu atau lebih zat gizi esensial (zat besi, asam folat, B12) yang digunakan dalam pembentukan sel-sel darah merah. Anemia bisa juga disebabkan oleh kondisi lain seperti penyakit malaria, infeksi cacing tambang.



D. Tanda Gejala Menurut Baughman (2000), tanda dan gejala dari anemia, meliputi: 1. Lemah, Letih, Lesu, Lelah, Lunglai (5L). 2. Sering mengeluhkan pusing dan mata berkunang-kunang. 3. Gejala lebih lanjut, adalah kelopak mata, bibir, lidah, kulit, dan telapak tangan menjadi pucat.



Sedangkan menurut Handayani & Andi (2008), tanda dan gejala anemia dibagi menjadi tiga golongan besar, yaitu sebagai berikut: 1. Gejala umum anemia Gejala umum anemia atau dapat disebur juga sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar Hb yang sudah menurun di bawah titik tertentu. Gejala-gejala tersebut dapat diklasifikasikan menurut organ yang terkena, yaitu: •



Sistem kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak nafas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.



•



Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilatas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas.



•



Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun.



•



Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta rambut tipis dan halus.



2. Gejala khas masing-masing anemia Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai berikut: •



Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, keletihan, kebas dan kesemutan pada ekstremitas



•



Anemia defisiensi asam folat: lidah merah (buffy tongue).



•



Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.



•



Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.



3. Gejala akibat penyakit yang mendasari Gejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersbut. Misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti pembesaran parotis dan telapak tangan berwatna kuning seperti jerami.



E. Patofmekanisme Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor, atau akibat penyebab yang tidak diketahui. Lisis sel darah merah terjadi dalam sel fagositik atau dalam sistem retikulo endothelial, terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil sampingan dari proses tersebut, bilirubin yang terbentuk dalam fagositi akan memasuki aliran darah. Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, maka hemoglobin akan muncul dalam plasma. Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas hemoglobin plasma, makan hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan ke dalam urin. Pada dasarnya gejala anemia timbul karena dua hal, yaitu anoksia organ target karena berkurangnya jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh darah ke jaringan dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap anemia. Kombinasi kedua penyebab ini akan menimbulkan gejala yang disebut sindrom anemia (Handayani & Andi, 2008).



Berdasarkan proses patofisiologi terjadinya anemia, dapat digolongkan pada tiga kelompok (Edmundson, 2013 dalam Rokim dkk, 2014): 1. Anemia akibat produksi sel darah merah yang menurun atau gagal Pada anemia tipe ini, tubuh memproduksi sel darah yang terlalu sedikit atau sel darah merah yang diproduksi tidak berfungsi dengan baik. Hal ini terjadi akibat adanya abnormalitas sel darah merah atau kekurangan mineral dan vitamin yang dibutuhkan agar produksi dan kerja dari eritrosit berjalan normal. Kondisi kondisi yang mengakibatkan anemia ini antara lain sickle cell anemia, gangguan sumsum tulang dan stem cell, anemia defisiensi zat besi, vitamin B12, dan Folat, serta gangguan kesehatan lain yang mengakibatkan



penurunan



hormon



yang



eritropoesis. 2. Anemia akibat penghancuran sel darah merah



diperlukan



untuk



proses



Bila sel darah merah yang beredar terlalu rapuh dan tidak mampu bertahan terhadap tekanan sirkulasi maka sel darah merah akan hancur lebih cepat sehingga menimbulkan anemia hemolitik. Penyebab anemia hemolitik yang diketahui atara lain: a. Keturunan, seperti sickle cell anemia dan thalassemia. b. Adanya stressor seperti infeksi, obat obatan, bisa hewan, atau beberapa jenis makanan. c. Toksin dari penyakit liver dan ginjal kronis. d. Autoimun. e. Pemasangan graft, pemasangan katup buatan, tumor, luka bakar, paparan kimiawi, hipertensi berat, dan gangguan thrombosis.



Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit ↓ Antigesn pada eritrosit berubah ↓ Dianggap benda asing oleh tubuh ↓ sel darah merah dihancurkan oleh limposit ↓ Anemia hemolisis 3. Anemia akibat kehilangan darah Anemia ini dapat terjadi pada perdarahan akut yang hebat ataupun pada perdarahan yang berlangsung perlahan namun kronis. Perdarahan kronis umumnya muncul akibat gangguan gastrointestinal (misal ulkus, hemoroid, gastritis, atau kanker saluran pencernaan), penggunaan obat obatan yang mengakibatkan ulkus atau gastritis (misal OAINS), menstruasi, dan proses kelahiran.



F. Pemeriksaan Penunjang



Pemeriksaa penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan diagnose anemia adalah (Handayani & Andi, 2008): 1. Pemeriksaan laboratorium hematologis •



Tes penyaring: dilakukan pada tahap awal pada setiap kasus anemia. Pemeriksaan ini meliputi pengkajian pada komponen-komponen, seperti kadar hemoglobin, indeks eritrosit (MCV, MCH, dan MCHC), asupan darah tepi.



•



Pemeriksaan rutin: untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang dikerjakan meliputi laju endap darah (LED), hitung diferensial, dan hitung retikulosit.



•



Pemeriksaan sumsum tulang: dilakukan pada kasus anemia dengan diagnosis definitive meskipun ada beberapa kasus diagnosisnya tidak memerlukan pemeriksaan sumsum tulang.



2. Pemeriksaan laboratorium nonhematologis •



Faal ginjal



•



Faal endokrin



•



Asam urat



•



Faat hati



•



Biakan kuman



3. Pemeriksaan penunjang lain •



Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi.



•



Radiologi: torak, bone survey, USG, atau limfangiografi.



•



Pemeriksaan sitogenetik.



•



Pemeriksaan biologi molekuler (PCR: polymerase chain reaction, FISH: fluorescence in situ hybridization).



G. Komplikasi Komplikasi umum akibat anemia adalah : 1. Gagal Jantung



2. Kejang 3. Perkembangan otot buruk (jangka panjang) 4. Konsentrasi menurun



H. Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang tepat dilakukan untuk pasien anemia sesuai jenisnya, dapat dilakukan dengan (Baughman, 2000): 1. Anemia Aplastik •



Transplantasi sumsum tulang.



•



Pemberian terapi imunosupresif dengan globulin antitimosit (ATG).



•



Hentikan semua obat yang menyebabkan anemia tersebut.



•



Cegah timbulnya gejala-gejala dengan melakukan transfuse sel-sel darah merah dan trombosit.



•



Lindungi pasien yang rentan terhadap leukopenia dari kontak dengan orang-orang yang menderita infeksi.



2. Anemia defisiensi besi •



Teliti sumber penyebab yang mungkin dapat berupa malignasi gastrointestinal, fibroid uteri, atau kanker yang dapat disembuhkan.



•



Lakukan pemeriksaan feses untuk mengetahui darah samar.



•



Berikan preparat besi orang yang diresepkan.



•



Hindari tablet dengan salut enteric, karena diserap dengan buruk.



•



Lanjutkan terapi besi sampai setahun setelah perdarahan terkontrol.



3. Anemia defisiensi asam folat: •



Pemberian diit nutrisi dan 1 mg gram asam folat setiap hari.



•



Asam folat IM untuk sindrom malabsorpsi.



•



Asam folat oral diberikan dalam bentuk tablet (kecuali vitamin prenatal).



4. Anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat)



Anemia defisiensi vitamin B12: •



Pemberian suplemen vitamin atau susu kedelai difortifikasi (pada vege tarian ketat).



•



Suntikan vitamin B12 secara IM untuk kelainan absorpsi atau tidak terdapatnya faktor-faktor instriksik.



•



Cegah kambuhan dengan vitamin B12 selama hidup untuk pasien anemia pernisiosa atau malabsorpsi yang tidak dapat diperbaiki.



5. Anemia sel sabit •



Arus utama terapi adalah hidrasi dan analgesia.



•



Hidrasi dengan 3-5L cairan intravena dewasa per hari.



•



Berikan dosis adekuat analgesik narkotik.



•



Gunakan obat anti inflamasi non steroid untuk nyeri yang lebih ringan.



•



Transfusi dipertahankan untuk krisis aplastik, krisis yang tidak responsive terhadap terapi, pada preoperasi untuk mengencerkan darah sabit, dan kadang-kadang setengah dari masa kehamilan untuk mencegah krisis.



I. Pathway



J. Pengkajian 1. Cakupkan informasi tentang obat yang dapat menekan aktivitas sumsum tulang atau mengganggu metabolism folat. 2. Tanyakan tentang semua kemungkinan kehilangan darah yang terjadi, seperti menstruasi dengan darah yang banyak, terdapat darah dalam feses. 3. Tanyakan riwayat keluarga mengenai anemia yang diturunkan. 4. Tanyakan tentang kebiasaan diit terhadap defisiensi nutrisi, seperti zat besi, vitamin B12, dan asam folat. 5. Kaji terhadap peningkatan beban jantung: •



Takikardia, palpitasi, dispneu.



•



Pusing, ortopneu, dispneu karena aktivitas fisik.



6. Kaji terhadap gagal jantung kongestif: •



Kardiomegali.



•



Hepatomegali.



•



Edema perifer.



7. Kaji terhadap defisit neurologis •



Parestesia dan kebas perifer.



•



Ataksia dan koordinasi yang buruk.



•



Kekacauan mental.



8. Kaji terhadap fungsi gastrointestinal •



Mual dan muntah.



•



Diare.



•



Anoreksia.



•



Glositis.



K. Rencana Asuhan Keperawatan Pada Kasus Anemia No 1.



Diagnosa



Intervensi



Tujuan (NOC)



Keperawatan



Ketidakefektifan Setelah dilakukan



Rasional



Keperawatan(NIC) •



Observasi tanda



• Memberikan



perfusi jaringan



tindakan …..x 24



vital kaji pengisian



informasi tentang



perifer



jam ketidakefektifan



kapiler, warna



derajat/keadekuat



b.d perubahan



perfusi jaringan



kulit/membrane



an



ikatan O2



perifer teratasi



mukosa, dasar



jaringan



dengan Hb,



dengan kriteria hasil:



kuku.



membantu



penurunan



•



konsentrasi Hb dalam darah.



•



Peningkatan



menetukan



perfusi jaringan



kebutuhan



Menunjukkan



intervensi.



perfusi adekuat,



•



•



Tinggikan kepala



perfusi dan



• Meningkatkan



misalnya tanda



tempat tidur



ekspansi paru dan



vital stabil.



sesuai toleransi.



memaksimalkan oksigenasi untuk.



Hasil lab normal. •



•



Kebutuhan seluler.



• Dispnea,



Catatan :



gemericik



kontraindikasi bila



menununjukkan



ada hipotensi.



gangguan jantung



Awasi upaya



karena regangan



pernapasan ;



jantung



auskultasi bunyi



lama/peningkatan



napas perhatikan



kompensasi curah



bunyi adventisius.



jantung.



Selidiki keluhan



• Iskemia



seluler



nyeri



mempengaruhi



dada/palpitasi.



jaringan miokardial/



potensial



risiko



infark. •



• Mengidentifikasi



Kolaborasi pengawasan hasil



defisiensi



dan



pemeriksaan



kebutuhan



laboraturium.



pengobatan



Berikan sel darah



/respons terhadap



merah



terapi.



lengkap/packed produk darah sesuai indikasi. •



2.



Berikan oksigen tambahan sesuai



transport oksigen



indikasi.



ke jaringan.



• Kaji



riwayat • Mengidentifikasi



Ketidakseimban



Setelah dilakukan



gan nutrisi



tindakan …..x 24



nutrisi,



termasuk



kurang dari



jam ketidakefektifan



makan



yang



kebutuhan tubuh



perfusi jaringan



disukai.



b.d inadekuat



perifer teratasi



• Observasi



intake makanan.



dengan kriteria hasil:



catat



• Kebutuhan nutrisi



makanan pasien.



masukkan



normal • Tidak mengalami



masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi



peningkatan/memp



• Nilai laboratorium



memudahkan



dan • Mengawasi



• Menunujukkan



badan.



defisiensi,



intervensi.



terpenuhi



ertahankan berat



• Memaksimalkan



makanan. • Timbang



berat • Mengawasi



badan setiap hari.



penurunan berat badan atau sefektivitas intervensi.



tanda mal nutrisi. • Menununjukkan



• Berikan



makan • Menurunkan



sedikit



dengan



kelemahan,



perilaku,



frekuensi



sering



meningkatkan



perubahan pola



dan



makan



pemasukkan dan



hidup untuk



diantara



waktu



mencegah



meningkatkan dan



makan.



atau



atau



distensi gaster.



• Observasi



dan • Gejala GI dapat



mempertahankan



catat



berat badan yang



mual/muntah,



sesuai.



flatus



kejadian



menunjukkan efek anemia



dan



dan



gejala lain yang



(hipoksia) pada organ.



berhubungan. • Berikan dan Bantu • Meningkatkan hygiene yang



mulut baik



;



nafsu makan dan pemasukkan oral.



sebelum



dan



Menurunkan



sesudah



makan,



pertumbuhan



gunakan sikat gigi



bakteri,



halus



untuk



meminimalkan



yang



kemungkinan



penyikatan lembut.



Berikan



infeksi. Teknik



pencuci



mulut



perawatan mulut



yang di encerkan



khusus mungkin



bila mukosa oral



diperlukan bila



luka.



jaringan rapuh/luka/perdar ahan dan nyeri berat.



• Kolaborasi



pada • Membantu dalam



ahli



gizi



untuk



rencana diet.



rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.



3.



Intoleransi



Setelah dilakukan



aktifitas b.d



tindakan …..x 24



•



Kaji



kemampuan • Mempengaruhi



ADL.



pilihan



ketidakseimbang jam ketidakefektifan



intervensi/bantua



an suplai dan



perfusi jaringan



n.



kebutuhan



perifer teratasi



oksigen.



dengan kriteria hasil:



atau



perubahan



• Dapat



gangguan keseimb



neurology karena



mempertahankan



angan, gaya jalan



defisiensi vitamin



dan



dan



B12



meningkatkan



otot.



•



Kaji



kehilangan • Menunjukkan



kelemahan



mempengaruhi



ambulasi atau



keamanan



aktivitas.



pasien/risiko



• Melaporkan peningkatan



cedera. •



Observasi



tanda- • Manifestasi



toleransi aktivitas



tanda vital sebelum



kardiopulmonal



(termasuk



dan



dari upaya



aktivitas sehari-



aktivitas.



sesudah



hari).



jantung dan paru untuk membawa



• Menunjukkan



jumlah oksigen



penurunan tanda



adekuat ke



intolerasi



jaringan.



fisiologis,



•



Berikan



• Meningkatkan



misalnya nadi,



lingkungan tenang,



istirahat untuk



pernapasan, dan



batasi pengunjung,



menurunkan



tekanan darah



dan kurangi suara



kebutuhan



masih dalam



bising,



oksigen tubuh



rentang normal.



pertahankan baring



bila



tirah



dan menurunkan



di



regangan jantung



indikasikan. •



dan paru. teknik • Meningkatkan



Gunakan menghemat



aktivitas secara



energi,



bertahap sampai



anjurkan



pasien istirahat bila



normal dan



terjadi



memperbaiki



dan



kelelahan kelemahan,



anjurkan



pasien



tonus otot/stamina



melakukan



tanpa kelemahan.



aktivitas



Meningkatkan



semampunya



harga diri dan



(tanpa



rasa terkontrol.



memaksakan diri).



DAFTAR PUSTAKA



Baughman, D. C. (2000). Keperawatan medikal bedah: buku saku untuk Brunner dan Suddarth. Jakarta: EGC. Handayani, W., Andi, S. H. (2008). Buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan siste hematologi. Jakarta: Salemba Medika. Price, S. A., Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC. Rokim, K. F., Eka, Y., Firdaus, W. (2014). Hubungan usia dan status nutrisi terhadap kejadian anemia pada pasien kanker kolorektal. (Karya Tulis Ilmiah). Malang: Universitas Diponegoro. Smeltzer, S. C. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddart. Jakarta: EGC. Rimawati, Eti dkk. (2018). Intervensi Suplemen Makanan Untuk Meningkatkan Kadar Hemoglobin Pada Ibu Hamil. Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat Volume 9 Nomor 3 Halaman161-170. Syahwal, Sajiman. (2018). Pemberian Snack BAR Meningkatkan Kadar Hemoglobin (Hb) PadaRemaja Putri. Jurnal Action: Ac Nutrition Journal Vol 3 No 1 Hal 915. Rahmi, Rifa. (2018). Efektifitas Konsumsi Rumput Laut Untuk Meningkatkan Kadar Hemoglobin Pada Ibu Hamil Anemia. Jurnal Endurance Vol 3 No 1 Hal 195199.