Kerangka Acuan Kegiatan Audit Internal Rekam Medik [PDF]

Citation preview

KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL REKAM MEDIK UPT PUSKESMAS BUMI AGUNG TAHUN 2019



a.



Pendahuluan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi masyarakat baik dalam pelayanan kesehatan perseorangan maupun pelayanan kesehatan masyarakat. Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.



b.



Latar Belakang Audit internal Rekam Medik merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja unit Rekam Medis yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun Kerangka Acuan Kerja program Audit Internal Rekam Medik.



c.



Tujuan Umum dan Tujuan Khusus 1) Tujuan Umum: Melakukan penilaian terhadap Kesesuaian Kinerja Administrasi dan proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP terutama Rekam Medik di UPT Puskesmas Bumi Agung, sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.



2) Tujuan Khusus: Melakukan audit Kesesuaian Proses pelayanan, dan capaian kinerja pelayanan UKP khususnya Rekam Medik



d.



Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan 1) Persiapan -



Pembuatan audit plan (terlampir)



-



Menentukan tujuan audit



-



Menentukan sasaran audit



-



Menentukan standar/kriteria yang menjadi acuan



-



Menentukan metode audit



-



Penyusunan Instrument audit (terlampir)



-



Penentuan jadwal kegiatan audit



-



Pembuatan surat pemberitahuan pelaksanaan kegiatan kepada audite



2) Pelaksanaan



-



Tim audit melakukan evaluasi kepada sasaran audit terhadap kegiatan/proses yang diaudit kemudian membandingkannya dengan standar/kriteria audit yang digunakan.



-



Menyususn laporan hasil audit yang berisikan uraian ketidaksesuaian, bukti objektif, analisis, tindakan perbaikan, tindakan pencegahan dan target waktu penyelesaian.



-



Menyerahkan laporan kepada ketua mutu untuk di bahas pada pertemuan rapat manajemen mutu.



1. Lingkup Kegiatan a. SOP Penyimpanan Rekam Medis



2. Kegiatan dan Rincian kegiatan: a. Penyusunan rencana audit Rekam Medis b. Penyusunan KAK audit internal Rekam Medis c. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit d. Pelaksanaan kegiatan audit sesuai jadwal e. Analisis hasil audit f. Tindak lanjut hasil audit g. Monitoring pelaksanaan tindak lanjut h. Menyusun laporan audit internal i. Penyampaian laporan hasil audit dan tindak lanjutnya



e.



Cara Melaksanakan Kegiatan Observasi,wawancara, periksa dokumen rekaman yang ada, telusur rekam kegiatan, Inspeksi kondisi fasilitas, dan meminta peragaan.



f.



Sasaran Sasaran kegiatan ini adalah Unit Pelayanan Pendaftaran UPT Puskesmas Bumi Agung.



g.



Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan Audit Internal Rekam Medis akan dilaksanankan secara dua kali dalam setahun yaitu pada tanggal 18 Juni 2019 dan 18 desember 2019.



Unit kerja yang



jan



feb



mar



Apr



mei



jun



jul



ags



sep



okt



nov



des



diaudit UKP A. Unit Rekam Medik



h.



Peran Lintas Sektor dan Lintas Program 1) Peran Lintas Sektor



√



√



2) Peran Lintas Program Bekerjasama untuk mengikuti proses pelaksanaan audit internal dan melaksanakan upaya perbaikan sesuai hasil rencana tindak lanjut yang telah disepakati.



i.



Monitoring valuasi pelaksanaan kegiatan dan Pelaporan, Monitoring dan valuasi kesesuaian rencana jadwal pelaksanaan dan sasaran dengan realisasi pelaksanaan kegiatan audit internal



j.



Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan dilaporkan kepada ketua mutu yang selanjutnya disampaikan kepada Kepala UPT Puskesmas Bumi agung pada Rapat Tinjauan Mutu dan atau Lokmin Triwulan.



k.



Sumber dana Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) tahun 2019



Bumi Agung, 15 Juni 2019 Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Bumi Agung



Ketua Audit Internal



SUPRIYADI,Amd.Kep.,SH.,MM



FRINSUS FERIGA DIOSMA,S.K.M



NIP 197406101994031004



NIP 1988032322019021002



Lampiran 1. Rincian kegiatan audit Internal Rincian Kegiatan Audit Internal Rekam Medis No



UNIT



TUJUAN



.



SASARAN



AUDITOR



STANDAR/KRI



AUDIT



TERIA YANG



(KEGIATAN



MENJADI



/PROSES



ACUAN



METODA



INSTRUMENT



TANGGAL



TANGGAL



AUDIT



DAN WAKTU



DAN



AUDIT I



WAKTU AUDIT II



YANG DIAUDIT) 1.



Rekam



Menilai proses



Medis



pelayanan rekam medik



- ketersediaan



- Dios



- Instrument



SDM



- Rani



- SOP



- Anis



penyimpanan rekam medik



- Observasi



Checklist



Akreditasi



- Wawancara



panduan



Desember



Puskesmas



- Telusur



wawancara



2019



BAB 8.4



dokumen



18 Juni 2019



18



KET



Lampiran 2. Instrumen Audit ( Panduan wawancara) INSTRUMENT AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS BUMI AGUNG TAHUN 2019 Nama Unit Yang Diaudit Auditor



: Rekam Medik :1. Ketua : Frinsus Feriga Diosma, SKM B. Anggota



: - Anis Dewi Karmina, A.Md.KG - Lutfi Nurani, A.Md.Keb



Waktu Pelaksanaan



: 18 Juni 2019



Instrument Audit



: Instrument Akreditasi Puskesmas Bab 8.4



No. 1.



Kriteria Audit



Daftar Pertanyaan



Adanya sistem



Bagaimana manajemen



yang memandu



pengelolaan rekam medis?



Fakta Lapangan 1. Belum ada regulasi yang mengatur pengelolaan RM



penyimpanan dan pemrosesan rekam



Adakah SOP pelayanan Rekam



medis



Medik?



2. Belum ada sop yang



Temuan Audit 1. Pengelolaan RM hanya



Rekomendasi Audit Buat regulasi



sebatas yang diketahui



manajemen



petugas



pengelolaan RM



2. Petugas melakukan



mengatur bagaimana proses



pelayanan RM hanya



pelayan RM



berdasarkan yang biasa



Buat SOP pelayanan RM



dilakukan Bagaimana data dan informasi rekam medis dikelola?



3. Catatan RM belum menyajikan informasi yang



3. Catatan Identitas pasien tidak lengkap



Buat catatan lengkap identitas pasien



lengkap yang dibutuhkan Apakah RM yang telah selesai langsung dikembalikan?



4. RM yang telah selesai tidak



4. Petugas menyimpan RM



RM yang telah selesai



langsung dikembalikan



setelah jam pelayanan



segera dikembalikan ke



puskesmas selesai



tempat penyimpanan



Apakah catatan RM sudah



5. Belum terpeliharanya catatan



Terpelihara dengan baik?



5. RM lama sulit ditemukan



rekam medis



Buat SOP penyimpanan RM



- Jika pelanggan tidak membawa kartu berobat, nomor RM sulit dicari atau tidak dicari (buku bantu RM manual) Apakah ada pasien lama yang



6. Banyak pasien lama di



belum dibuatkan RM?



6. RM lama tidak ditemukan



-



buatkan RM baru, catatan pengobatan tidak berkesinambungan



Apakah RM mudah ditemukan?



7. RM sulit ditemukan -



Penyimpanan RM tidak



Simpan RM sesuai



tersusun dengan benar



dengan SOP penyimpanan RM



2.



Rekam medis berisi



1.



informasi yang



Bagaimana tempat penyimpanan rekam medis?



memadai dan dijaga



2.



kerahasiaannya



Bagaimana keamanan penyimpanan rekam medis?



1. Belum ada prosedur yang



masuk ke ruang



yang berhak



RM



penyimpanan RM



mengakses Ruang RM



2. Tempat penyimpanan belum aman



2 Ruanganpenyimpanan RM tidak terkunci



Hanya petugas RM yang berhak mengakses ruang RM



3.



Adakah prosedur yang



4. Pencatatan register RM masih



dokumentasi



memandu keamanan dan



menggunakan buku bantu



prosedur kajian,



kerahasian rekam medis?



manual sehingga sulit untuk



masalah, kemjuan



Hanya petugas RM



menjamin keamaan informasi



tentang identifikasi pasien,



1. Setiap orang dapat



mencari data RM yang sudah



3.



pasien, dan hasil



ada dimana pasien tidak



asuhan



membawa kartu berobat



Pengelolaan



1.



Apakah petugas telah



1.



Belum ada petugas yang



1.



Ijazah tidak sesuai



Lakukan sosialisasi dan



Rekam medis



memenuhi kriteria



berlatar belakang pendidikan



dengan standar



pelatihan pengelolaan



dilakukan oleh



kompetensi perekam medis?



perekam medis, petugas



kompetensi yg



RM



tenaga yang



belum mendapatkan



ditetapkan puskesmas



kompeten



pelatihan pengelolaan RM 2.



Apakah petugas mengetahui



2.



Petugas belum memahami



2.



Petugas



Lakukan pelatihan untuk petugas RM



tugas dan fungsinya sebagai



dengan baik seluruh tugas



melaksanakan



perekam medis?



dan fungsi perekam medis,



tugasnya berdasarkan



belum pernah ada yang



hanya pada



membaca peraturan



pengetahuannya



pelaksana perekam medis (PMK no. 55 th 2013 tetang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis)



Auditor,



Auditee,



FRINSUS FERIGA DIOSMA,S.K.M



ANIS DEWI KARMINA,Amd.KG



NIP 19880323 201902 1 002



NIP.199103132019022005



RANI



Lasiyem, STR.Keb



Lampiran 3. Ringkasan Temuan Audit Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut Unit yang di periksa : REKAM MEDIS No



Uraian ketidaksesuaian



Bukti-bukti



Ketidaksesuaian



Standar/kriteria



objektif



thdp



yang digunakan



Analisis



standar/instrume



Tindakan



Tindakan



Target Waktu



perbaikan/Renca



Pencegahan



Penyelesaian



1 minggu



na tindak lanjut



n 1.



Ketidaksesuaian dengan



Penulisan



Standar rekam



Standar



Puskesmas



Mengusulkan



monitoring



standar rekam medis berisi



Rekam medis



medis berisi



akreditasi.8.4



belum



Perbaikan dan



ketersediaan



informasi yang memadai dan



tidak lengkap



informasi yang



mencocokkan isi



pencetakan



lembar form



dijaga kerahasiannya tentang



memadai dan



rekam medis



lembar isi rekam



rekam medis



identifikasi pasien,



dijaga



dengan



medis



sesuai standar



dokumentasi prosedur kajian,



kerahasiannya



ketentuan



masalah, kemajuan pasien



tentang



penulisan rekam



dan hasil asuhan



identifikasi



medis yang



Tempat penulisan REKAM



pasien,



standar



MEDIS terlalu kecil/ sempit



dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan



2



Ketidaksesuaian dengan



Tempat rekam



Ketidaksesuaian



standar



Puskesmas



Puskesmas



melaporkan



Paling lambat 1



standar akreditasi 8.4.3 (



medis masih



dengan standar



akreditasi 8.4.3 (



belum



segera



kepada kepala



bulan



adanya system yg memandu



bisa diakses



akreditasi 8.4.3 (



adanya system



merenovasi



merenovasi



puskesmas



penyimpanan dan prosesan



dengan



adanya system



yg memandu



ruangan untuk



ruangan tempat



dalam renovasi



rekam



bebas oleh



yg memandu



penyimpanan



penyimpanan



penyimpanan



ruangan baru



medis) dan permenkes



orang lain



penyimpanan



dan prosesan



rekam medis,



rekam medis



khusus untuk



269/menkes/Per/III/2008



dan prosesan



rekam medis)



Pintu ruangan



dan kerahasiaan



penyimpanan



pasal 9, 10 tentang



rekam



Permenkes



rusak dan tidak



dokumen rekam



Rekam medis



penyimpanan dan



medis) dan



269/menkes/Per/



terkunci



medis



Puskesmas



kerahasiaan rekam medis



permenkes



III/2008 pasal 9,



269/menkes/Per/



10



Bumi Agung



III/2008 pasal 9, 10



3



Petugas rekam medis tidak



Ijazah tidak



Belum mengikuti



Standar



petugas belum



Petugas rekam



Memonitor dan



memenuhi standar



sesuai dengan



pelatihan



akreditasi



mengerti tentang



medis mengikuti



meminta bukti



kompetensi dan belum



standar



tentang rekam



rekam medis



pelatihan



kegiatan



pernah mendapatkan



kompetensi yg



medis



tentang



pelatihan



pelatihan tentang rekam



ditetapkan



pengelolaan



medis



puskesmas,



rekam medis ke



belum mengikuti



puskesmas lain



pelatihan tentang rekam medis



1 bulan



Lampiran 4. Catatan temuan audit/lembar ketidak sesuaian dan penyelesaian



CATATAN TEMUAN AUDIT/LEMBAR KETIDAKSESUAIAN DAN PENYELESAIAN



No



URAIAN TEMUAN



UNIT



AUDITOR



UPAYA PERBAIKAN



AUDIT 1.



Penulisan Rekam medis



TANGGAL



STATUS



SELESAI Rekam medik



tidak lengkap



- Frinsus Feriga Diosma, SKM



Mengusulkan



- Anis Dewi Karmina, Amd.KG



Perbaikan dan



- Lutfi Nurani A.Md.Keb



pencetakan lembar isi



24 Juni 2019



Closed



20 Juli 2019



Closed



20 Juli 2019



Open



rekam medis 2



Tempat rekam medis



Rekam medik



- Frinsus Feriga Diosma, SKM



Puskesmas segera



masih bisa diakses



- Anis Dewi Karmina, Amd.KG



merenovasi ruangan



dengan



- Lutfi Nurani A.Md.Keb



tempat penyimpanan



bebas oleh orang lain



rekam medis dan kerahasiaan dokumen rekam medis



3



Ijazah tidak sesuai



Rekam medik



- Frinsus Feriga Diosma, SKM



Petugas rekam medis



dengan standar



- Anis Dewi Karmina, Amd.KG



mengikuti pelatihan



kompetensi yg



- Lutfi Nurani A.Md.Keb



tentang pengelolaan



ditetapkan puskesmas,



rekam medis ke



belum mengikuti



puskesmas lain



pelatihan tentang rekam medis



Bumi Agung, 16 Juli 2019 Ketua Tim Audit



Frinsus Feriga Diosma.S.K.M NIP. 198803232019021002



LAPORAN AUDIT INTERNAL



I.



Latar Belakang Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan pencapaian kinerja, audit, loka karya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan. Audit internal merupakan salah satu cara untuk mengukur efektifitas penerapan sistem manajemen mutu di suatu organisasi, disamping itu dapat juga digunakan untuk mengetahui kekuatan, kelemahan dan perbaikan yang diperlukan dalam penerapan sistem manajemen mutu. Hal ini agar terbentuk konsistensi dalam penerapan sistem manajemen mutu melalui pendekatan Plan, Do, Check, Action (PDCA) dapat ditetapkan, direncanakan dan dipelihara. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun Kerangka Acuan Kerja program Audit Internal Rekam Medik.



II.



Tujuan Audit A. Tujuan Umum: Melakukan penilaian terhadap Kesesuaian Kinerja Administrasi dan proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP terutama Rekam Medik di UPT Puskesmas Bumi Agung, sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.



B. Tujuan Khusus: Melakukan audit Kesesuaian Proses pelayanan, dan capaian kinerja pelayanan UKP khususnya Rekam Medik



III.



Lingkup Audit Lingkup kegiatan pada Unit Pendaftaran yaitu: Pelayanan UKP pada Unit Rekam Medik



IV.



Objek Audit a. Pemenuhan Sumber Daya terhadap standar Sumber daya b. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP c. Kesesuaian terhadap standar akreditasi Puskesmas



V.



Standar Kriteria Audit Standar Kriteria Audit Pendaftaran adalah instrumen akreditasi puskesmas pada kriteria 8.4



VI.



Auditor Tim Auditor A. Ketua



: Frinsus Feriga Diosma, SKM



B. Anggota



: - Anis Dewi Karmina, A.Md.KG - Lutfi Nurani, A.Md.Keb



VII.



Proses Audit Proses audit dilaksanakan dengan metode wawancara/tanya jawab tentang prosedur yang ada pada Unit Rekam Medik, dilakukan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan.



VIII.



Hasil dan Analisis No. 1.



Temuan



Analisis



Tindakan perbaikan



Penulisan Rekam



Puskesmas belum



Mengusulkan Perbaikan



medis tidak lengkap



mencocokkan isi rekam



dan pencetakan lembar



medis dengan ketentuan



isi rekam medis



penulisan rekam medis yang standar 2.



Tempat rekam medis



Puskesmas belum



Puskesmas segera



masih bisa diakses



merenovasi ruangan untuk



merenovasi ruangan



dengan



penyimpanan rekam



tempat penyimpanan



bebas oleh orang



medis, Pintu ruangan



rekam medis dan



lain



rusak dan tidak terkunci



kerahasiaan dokumen rekam medis



3.



Ijazah tidak sesuai



petugas belum mengerti



Petugas rekam medis



dengan standar



tentang rekam medis



mengikuti pelatihan



kompetensi yg



tentang pengelolaan



ditetapkan



rekam medis ke



puskesmas,



puskesmas lain



belum mengikuti pelatihan tentang rekam medis



IX.



Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan audite No. 1.



Rekomendasi monitoring ketersediaan lembar form rekam medis sesuai



Batas waktu penyelesaian 1 minggu



standar 2.



melaporkan kepada kepala



Paling lambat 1 bulan



puskesmas dalam renovasi ruangan baru khusus untuk penyimpanan Rekam medis Puskesmas Bumi Agung



3.



Memonitor dan meminta bukti kegiatan pelatihan



X.



Dokumentasi kegiatan



1 bulan