Kuesioner Kepuasan Pelanggan Petugas Pelayanan [PDF]

Citation preview

Kode dok : SAII/FM/WMM/17 Revisi No :0 KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT PUSKESMAS KECAMATAN TANJUNG PRIOK I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jewaban masyarakat/responden) Nomor Responden ............... Umur



Diisi oleh petugas



.............. tahun



Jenis Kelamin



1.



Laki-laki



Pendidikan Terakhir



1. 2. 3. 1. 2. 3.



SD Kebawah 4. D1-D2-D3 SLTP 5. S-1 SLTA 6. S-2 ke atas PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa Pegawai Swasta 5. Lainnya Wiraswasta/Usahawan



Pekerjaan Utama



II. 1.



2.



3.



4.



2. Perempuan



PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PETUGAS PELAYANAN(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden) Bagaimana kemudahan prosedur pelayanan di PUSKESMAS ini. a. Tidak mudah b. Kurang mudah c. Mudah d. Sangat mudah Bagaimana kejelasan petugas melayani. a. Tidak jelas b. Kurang jelas c. Jelas d. Sangat jelas



1 2 3 4 1 2 3 4



Bagaimana kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan. a. Tidak disiplin b. Kurang disiplin c. Disiplin d. Sangat disiplin Bagaimana tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan. a. Tidak bertanggung jawab b. Kurang bertanggung jawab c. Bertanggung jawab d. Sangat bertanggung jawab



5. Bagaimana kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan. a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah 6. Bagaimana penampilan SERAGAM BARU petugas pada hari senin sampai rabu. a. Tidak bagus b. Kurang bagus c. Bagus d. Sangat bagus 7. Bagaimana kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan. a. Tidak mampu b. Kurang mampu c. Mampu d. Sangat mampu



1 2 3 4



III. KRITIK DAN SARAN



1 2 3 4



1 2 3 4 1 2 3 4