Kuesioner Petugas UKS [PDF]

Citation preview

KUESIONER PETUGAS UKS



Hari Pelaksanaan



:



Tanggal Pelaksanaan



:



Nama Responden 1. Guru UKS



:



2. Petugas Kebersihan



:



Nama Sekolah



:



Alamat



:



Peneliti



Responden



(…...………….)



(…….…………..)



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MALANG JURUSAN GIZI PROGRAM STUDI DIPLOMA III GIZI



2011 Data Identitas Sekolah Nama Sekolah



:



Alamat Sekolah



:



Prestasi Sekolah



: UMUM



I. Kebersihan Sarana dan Prasarana Umum dan Lingkungan Sekolah Berikan penilaian pada kebersihan sarana dan prasarana umum dan lingkungan sekolah dengan cara memberi tanda chek “√”. Dengan ketentuan sebagai berikut : SB : Sangat Baik No. Keterangan 1 Kebersihan bak mandi 2 Kebersihan kamar mandi 3 Kebersihan kelas 4 Kebersihan koridor kelas 5 Kebersihan halaman sekolah 6 Kebersihan kantin sekolah 7 Kebersihan parkir sekolah 8 Kebersihan makanan jajanan 9 Kebersihan perpustakaan 10 Kebersihan tempat ibadah (masjid, mushola) 11 Kebersihan kantor guru 12 Kebersihan Ruang UKS 13



Kebersihan Halaman Sekolah



B : Baik SB



K : Kurang B



SK: Sangat kurang K



SK



II.Ketersediaan Sarana dan Prasarana Berikan penilaian pada ketersediaan sarana dan prasarana umum dengan cara memberi tanda chek “√”. Dengan ketentuan sebagai berikut : A : ada TD : Tidak Ada No



Keterangan



1.



Kamar mandi : ∗ WC ∗ Gayung ∗ Sabun ∗ Air bersih dan memadai ∗ Lampu ∗ Bak mandi permanen Kelas : ∗ Sapu ∗ Cikrak ∗ Kemoceng ∗ Tempat pembuangan sampah akhir Koridor kelas : ∗ Sapu ∗ Cikrak ∗ Kain pel ∗ Timba ∗ Tempat sampah Halaman sekolah : ∗ Sapu lidi ∗ Tempat sampah Kantin sekolah : ∗ Etalase makanan ∗ Rak piring ∗ Tempat sampah ∗ Tempat cuci piring ∗ Lap bersih ∗ Penutup makanan Tempat Parkir Sekolah : ∗ Tempat sampah ∗ Sapu lidi Makanan Jajanan ∗ Terdapat bungkus makanan Perpustakaan : ∗ Rak buku ∗ Tempat sampah ∗ Meja dan kursi ∗ Sapu



2.



3.



4.



5.



6.



7.



8.



A



TD



∗ Kemoceng 9.



10 .



11 .



Tempat ibadah : ∗ Sapu ∗ Tempat sampah ∗ Tempat wudlu ∗ Kamar mandi ∗ Perlengkapan ibadah ∗ Rak perlengkapan ibadah Kantor Guru : ∗ Sapu ∗ Cikrak ∗ Kemoceng ∗ Tempat sampah ∗ Meja ∗ Kursi ∗ Lemari Ruang UKS : ∗ Tempat tidur ∗ Meja ∗ Kursi ∗ Kotak obat ∗ Obat-obatan ∗ Sapu ∗ Cikrak ∗ Kemoceng ∗ Tempat sampah



III. Kuisioner Untuk Guru UKS Karakteristik Guru UKS 1.Nomor Kode



:



2.Nama



:



3.Umur



:



4.Alamat



:



5.Agama



:



6.Pendidikan terakhir



:



7.Prestasi



:



Berikan penilaian pada kegiatan kebersihan di lingkungan sekolah dengan cara memberi tanda chek “√” No



Pernyataan



Ada



Tidak Ada



Keterangan



Adakah penyuluhan dari 1



puskesmas untuk UKS



…. kali dalam 1 (minggu/bulan)*



sekolah? Adakah pembinaan untuk 2



3



4



murid agar jadi murid sehat dan peduli UKS? Adakah pemeriksaan kesehatan berkala? Adakah pengembangan pengetahuan UKS



…. kali dalam 1 (minggu/bulan)* …. kali dalam 1 (minggu/bulan)* …. kali dalam 1 (minggu/bulan)*



sekolah? Adakah keikutsertaan 5



6



pihak UKS dalam kegiatan sekolah seperti upacara dan olahraga? Adakah kegiatan UKS yang melibatkan peran



…. kali dalam 1 (minggu/bulan)* …. kali dalam 1 (minggu/bulan)*



serta siswa – siswi ? Adakah pemeriksaan 7



gondok pada siswa-siswi?



…. kali dalam 1 (minggu/bulan)*



Adakah penyuluhan 8



mengenai penggunaan garam beryodium kepada



…. kali dalam 1 (minggu/bulan)*



siswa-siswi? Apakah ada kantin di 9



dalam lingkungan



…. kali dalam 1 (minggu/bulan)*



sekolah? Apakah kantin sekolah 10



dikelola oleh pihak sekolah? Apakah ada penjamah



11



makanan tidak memakai alat untuk mengambil makanan?



keterangan : * coret yang tidak perlu.



Bersih / kotor *



IV. Kuisioner Untuk Petugas Kebersihan Sekolahnya Karakteristik Petugas Kebersihan 1.Nomor Kode



:



2.Nama



:



3.Umur



:



4.Alamat



:



5.Agama



:



6.Pendidikan terakhir



:



7.Prestasi



:



Berikan penilaian pada kegiatan kebersihan di lingkungan sekolah dengan cara memberi tanda chek “√” No 1 2 3



4 5



6 7 8



9



Pertanyaan



Ada



Tidak Ada



Keterangan



Adakah kegiatan menyapu halaman sekolah?



…. kali dalam 1 (minggu/bulan)*



Adakah kegiatan membersihkan ruang kelas ? Adakah kegiatan membersihkan kantor atau ruang guru? Adakah kegiatan menguras kamar mandi? Adakah kegiatan membuang sampah di tempat penampungan sampah ? Adakah kegiatan menyiram halaman dan bunga ? Adakah kegiatan memangkas rumput yang sudah tinggi? Adakah kegiatan merapikan daun - daun dan rantingranting yang sudah tidak layak pandang ? Adakah kegiatan menguras



…. kali dalam 1 (minggu/bulan)* …. kali dalam 1 (minggu/bulan)* …. kali dalam 1 (minggu/bulan)* …. kali dalam 1 (minggu/bulan)* …. kali dalam 1 (minggu/bulan)* …. kali dalam 1 (minggu/bulan)* …. kali dalam 1 (minggu/bulan)*



…. kali dalam 1



10



kolam ikan ? (bila terdapat kolam ikan) Adakah kegiatan menanam tanaman di sekitar lingkungan sekolah ?



Keterangan : * coret yang tidak perlu.



(minggu/bulan)* …. kali dalam 1 (minggu/bulan)*